- Zelf toegediende medicijnen zijn geneesmiddelen op recept of biologische geneesmiddelen die u alleen inneemt, meestal thuis.
- Mogelijk hebt u zelf toegediende medicijnen nodig voor ambulante behandelingen in een ziekenhuis (operatiecentra, eerste hulp, poliklinische observatie).
- De meeste poliklinische zelf-toegediende medicijnen vallen niet onder Medicare Deel B.
- Medicare Part D kan betrekking hebben op zelf toegediende medicijnen, maar het kan zijn dat u vooraf moet betalen en vervolgens een claim voor terugbetaling moet indienen.
Zelf toegediende medicijnen zijn een speciale categorie onder Medicare-dekking. Deze medicijnen, die u gewoonlijk alleen thuis inneemt, vallen onder uw Deel D-plan (geneesmiddelen op recept).
Er zijn echter specifieke dekkingsregels van toepassing wanneer deze medicijnen worden verstrekt door een ziekenhuis voor ambulante diensten. Medicare Deel B dekt ambulante ziekenhuisverblijven, maar zelf toegediende medicijnen hebben een zeer beperkte dekking.
Het kan zijn dat u zelf toegediende medicijnen zelf moet betalen en vervolgens een claim voor vergoeding van Medicare moet indienen. Dit kan duur zijn, dus het is belangrijk om de dekkingsregels te begrijpen voordat u uw poliklinische ziekenhuisbezoek brengt om verrassingsrekeningen te voorkomen.
Laten we eens kijken wat zelf toegediende medicijnen zijn en hoe ze onder Medicare vallen.
Hoe dekt Medicare zelf toegediende medicijnen?
Wanneer u ambulante ziekenhuisdiensten krijgt tijdens een bezoek aan de eerste hulp, een observatieverblijf of een polikliniekcentrum, krijgt u mogelijk medicijnen die u tijdens uw verblijf moet nemen.
Deze medicijnen kunnen in rekening worden gebracht voordat u de polikliniek verlaat. U moet dan contact opnemen met Medicare voor terugbetaling.
Een analyse uit 2018 van Medicare Part B-claims en gegevens van het Amerikaanse Census Bureau toonde aan dat Medicare-begunstigden met een laag inkomen bijzonder kwetsbaar zijn voor hoge contante kosten voor ambulante observatieverblijven.
Ziekenhuizen kunnen afzien van kosten of korting geven op de kosten van niet-gedekte zelftoediening van geneesmiddelen die tijdens een gedekt poliklinisch verblijf worden gegeven. Dit hangt echter af van het beleid van elke faciliteit, omdat de faciliteit Medicare niet kan factureren voor kwijtgescholden of verlaagde vergoedingen.
Het is belangrijk om waar mogelijk vragen te stellen en voorbereid te zijn voor uw poliklinische procedure of observatieverblijf. U kunt van tevoren met uw arts en het ziekenhuis praten over de kosten voor zelf toegediende medicijnen.
Medicare Deel A
Medicare Deel A (ziekenhuisdekking) omvat medicijnen die u ontvangt terwijl u in het ziekenhuis, een bekwame verpleeginrichting of een andere intramurale zorgomgeving bent.
Ambulante ziekenhuisverblijven zijn niet inbegrepen in de vergoedingen van Deel A.
Medicare Deel B
Medicare Deel B is een medische verzekering voor ambulante diensten zoals:
- doktersbezoeken
- vertoningen
- diagnostische toetsen
- poliklinische ziekenhuisbezoeken
- sommige medicijnen
Deel B betaalt 80 procent van de door Medicare goedgekeurde kosten voor gedekte diensten, maar er zijn uitzonderingen op deze dekking.
Deel B heeft bijvoorbeeld geen betrekking op de meeste geneesmiddelen op recept, inclusief zelftoediening of biologische geneesmiddelen.
Hier zijn een paar punten waarmee u rekening moet houden met betrekking tot de dekking van ambulante medicatie:
- Deel B behandelt slechts een paar medicijnen - meestal medicijnen die door een verpleegkundige of arts worden gegeven, zoals injecties of intraveneuze medicijnen.
- Ziekenhuisapotheken maken over het algemeen geen deel uit van de Medicare-netwerken van voorkeursleveranciers en brengen geen kosten in rekening voor Medicare. Dit kan de kosten van zelf toegediende poliklinische medicatie verhogen in vergelijking met wat u voor dezelfde medicijnen zou betalen met uw Deel D-plan.
- Uw kosten en vergoedingsbedrag kunnen worden beïnvloed als u de medicijnen buiten het netwerk ontvangt (uw plan zal beslissen over de dekking zodra u een claim indient).
Medicare Deel C
Medicare Advantage (Deel C) -plannen hebben betrekking op dezelfde services als de originele Medicare (delen A en B). Bovendien bieden ze dekking voor geneesmiddelen op recept en andere extra's zoals zicht-, tandheelkundige en welzijnsprogramma's.
Deze plannen worden aangeboden door particuliere verzekeringsplannen die zijn goedgekeurd door Medicare. In elke staat zijn er veel om uit te kiezen.
Uw Medicare Advantage-plan kan betrekking hebben op zelf toegediende medicijnen, maar u moet mogelijk een claim indienen voor terugbetaling. De kosten kunnen variëren op basis van de dekking van elk plan.
Als u een Medicare Advantage-abonnement heeft, neem dan indien mogelijk van tevoren contact op met uw planaanbieder.
Medicare Deel D
Medicare Part D-plannen worden ook aangeboden via particuliere verzekeringsmaatschappijen die zijn goedgekeurd door Medicare. Deze plannen dekken uw voorgeschreven medicijnen, inclusief zelf toegediende medicijnen die u thuis inneemt.
Houd er rekening mee dat medicijnen die worden verstrekt als onderdeel van poliklinische verblijven niet automatisch worden gedekt. U moet een claim indienen voor vergoeding.
Als de medicijnen die door de polikliniek worden verstrekt niet op het formularium van uw Deel D-plan (lijst met gedekte geneesmiddelen) staan, moet u mogelijk een uitzondering aanvragen of een beroep doen op Medicare voor vergoeding.
Deel D behandelt deze categorieën medicijnen:
- anticonvulsieve medicijnen voor epileptische aandoeningen
- HIV-medicatie
- medicijnen voor chemotherapie
- antidepressiva
- intraveneuze immunoglobuline
- immunosuppressieve medicijnen
- antipsychotische medicatie
Merk op dat dit geen allesomvattende lijst van medicijnen is die onder deel D vallen.
Deel D-plannen hebben geen betrekking op:
- vrij verkrijgbare medicijnen (zoals voor hoest, allergieën, enz.)
- vitamines of supplementen
- cosmetische medicijnen, zoals voor haaruitval
- medicijnen voor gewichtsverlies of gewichtstoename
- medicijnen om erectiestoornissen te behandelen
U kunt voorafgaand aan een geplande poliklinische operatie het ziekenhuis en uw Deel D-plan bellen en raadplegen om meer te weten te komen over het dekkingsbeleid en de kosten voor zelf toegediende medicijnen.
Medigap
Medigap-supplementenplannen kunnen helpen bij het betalen van sommige contante kosten, zoals copayments en eigen risico's.
Als u in 2020 nieuw bent bij Medicare, komt u niet in aanmerking om plannen te kopen die dekking bieden voor het aftrekbare deel B (Medigap-plannen C en Plan F).
Medigap-plannen betalen ook niet voor de kosten van geneesmiddelen op recept.
Welke specifieke medicijnen en behandelingen worden gedekt?
Deel B behandelt bepaalde medicijnen tijdens ambulante ziekenhuisverblijven, maar deze worden niet als 'zelf toegediend' beschouwd. Waaronder:
- Injectables: intramusculaire, intraveneuze medicatie gegeven door een gezondheidswerker zoals biologische geneesmiddelen, interferon, biologische ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD's), antibiotica, enz.
- Bepaalde kankermedicijnen: orale en geïnfundeerde chemotherapie en medicijnen tegen misselijkheid
- Erytropoëtine-stimulerende geneesmiddelen: zoals epoëtine alfa voor anemie
- Immunosuppressieve medicijnen: zoals cyclosporine voor gebruik bij een orgaantransplantatie
Deel B kan betrekking hebben op sommige poliklinische ziekenhuismedicijnen die worden gegeven als onderdeel van uw volledige procedure als ze deel uitmaken van een "gebundelde betaling" of een essentieel onderdeel van de diensten.
Sommige medicijnen kunnen bijvoorbeeld worden gedekt als ze deel uitmaken van de poliklinische procedure, maar dit is vaak aan het ziekenhuis en hangt af van individuele situaties.
Voorbeelden van medicijnen die als onderdeel van een complete dienstverlening worden beschouwd, zijn onder meer:
- antibiotische zalven voor wond- of chirurgische zorg
- pupilverwijdende, ontstekingsremmende, antibiotische of andere oogdruppels die vóór, tijdens of na een oogoperatie worden toegediend
- kalmerende middelen voor gebruik tijdens een procedure
- barium of contrastkleurstof voor diagnostische beeldvorming
Andere medicijnen die u krijgt voor uw poliklinische verblijf, vallen mogelijk onder uw Deel D-plan. U moet nog steeds copayments of co-assurantie betalen, en de kosten kunnen hoger zijn dan uw gebruikelijke Deel D-tarieven.
Welke zelf toegediende medicijnen vallen niet onder Medicare?
Medicijnen die doorgaans niet worden gedekt tijdens poliklinische diensten zijn onder meer:
- geneesmiddelen die door een ziekenhuisapotheek worden verstrekt en die na een poliklinische behandeling thuis worden voortgezet, zoals antibiotica of pijnstillers
- dagelijkse insuline
- laxeermiddel of zetpil voor constipatie
- oogdruppels of zalven die dagelijks worden gebruikt
- orale medicatie voor chronische aandoeningen, zoals diabetes, hoge bloeddruk of hoog cholesterol
Tips om thuis veilig medicijnen toe te dienen
Hier zijn enkele veiligheidstips voor het thuis innemen van de volgende medicijnen:
- injectables (intramusculair, subcutaan - voor allergieën, insuline, enz.)
- oraal (tabletten, capsules, vloeistof)
- neusspray, inhalator
- actueel (crèmes, zalven, oogdruppels, oordruppels)
- Was uw handen voordat u medicijnen gebruikt.
- Gebruik een medicatieherinnering-app of een ander hulpmiddel om uw medicatie bij te houden.
- Neem uw medicijnen elke dag op hetzelfde tijdstip in, volgens een vast schema.
- Gebruik een pillendoosje voor meerdere orale medicatie.
- Volg de instructies voor het innemen van de medicatie, zoals verstrekt door uw arts en apotheker.
De afhaalmaaltijd
Zelf toegediende medicijnen vallen onder Medicare onder aparte regels. Zowel Medicare Deel B- als Deel D-dekking kan van toepassing zijn op en betalen voor verschillende medicijnen in verschillende situaties.
Als medicijnen worden verstrekt door een ziekenhuisapotheek voor uw poliklinische behandeling, moet u mogelijk vooraf betalen voor zelftoediening van medicijnen en een vergoeding vragen aan Medicare.
Het ziekenhuis kan mogelijk afzien van of korting geven op de kosten voor zelftoediening van medicijnen. Vraag naar het beleid van het ziekenhuis voordat u diensten ontvangt.
Als u een claim moet indienen om vergoeding te krijgen voor medicijnen die u tijdens uw poliklinische opname heeft gekregen, kunt u 800-MEDICARE bellen of Medicare.gov bezoeken voor meer informatie over het indienen van een claim.
Het is een goed idee om uw Medicare-samenvattingsbericht te bekijken om al uw afschrijvingen te zien.
U kunt uw Deel D-plan bellen om een aanvraagformulier voor een apotheek buiten het netwerk aan te vragen. Dien de declaratie in van alle zelf toegediende medicijnen voorzien van een toelichting waarom u vergoeding nodig heeft.
Uw plaatselijke State Health Insurance Assistance Program (SHIP) kan u ook helpen met vragen over wat er wordt gedekt.
.jpg)
