Medicare en vereiste verwijzingen: wat u moet weten

• U heeft meestal geen verwijzing nodig voor specialisten als u originele Medicare heeft.
• Zelfs als u geen verwijzing nodig heeft, moet u ervoor zorgen dat de arts is ingeschreven in Medicare.
• Voor sommige Medicare Advantage-plannen zijn mogelijk verwijzingen vereist.

Soms kan een verzekeringsmaatschappij u vragen om een ​​schriftelijke opdracht - ook wel een verwijzing genoemd - van uw huisarts te hebben om een ​​specialist te zien.

Originele Medicare vereist meestal geen verwijzing, maar Medicare Advantage-plannen kunnen dat wel.

Lees wat u moet weten over verwijzingen onder Medicare en wat u nog meer moet controleren voordat u een afspraak met uw volgende arts maakt.

Heeft Medicare verwijzingen nodig?

Vaak eisen verzekeringsmaatschappijen dat u een verwijzing heeft, wat een schriftelijke opdracht is van uw huisarts, voordat zij voor de zorg van een specialist betalen.

Hoewel Medicare in de regel geen verwijzingen vereist, kan in bepaalde situaties een specifieke bestelling van uw primaire zorgverlener nodig zijn.

Welke Medicare-plannen vereisen verwijzingen?

Voor Original Medicare (delen A en B) zijn geen verwijzingen nodig voor specialistische zorg. Als u echter een dekking van Deel A of Deel B heeft via een Medicare Advantage (Deel C) -plan, heeft u mogelijk een verwijzing nodig voordat u een specialist bezoekt.

Hier zijn de verwijzingsvereisten voor elke sectie van Medicare:

• Medicare Deel A. Deel A is het deel van Medicare dat de kosten en behandelingen voor ziekenhuisopname en intramurale zorg dekt. Wanneer u Medicare Part A heeft als onderdeel van de originele Medicare en niet via een Medicare Advantage-plan, zijn er geen verwijzingen vereist voor specialistische zorg.

• Medicare Part B. Deel B is het poliklinische gedeelte van Medicare. Als deel B deel uitmaakt van de originele Medicare, hoeft u geen verwijzing van uw huisarts te krijgen om een ​​specialist te zien.

• Medicare Part C (Medicare Advantage). Voordeelplannen worden aangeboden door particuliere verzekeringsmaatschappijen en dekken zowel de klinische als de poliklinische kosten van Medicare-onderdelen A en B, plus andere optionele services. Hoewel deze plannen bedoeld zijn om u meer keuze te geven in uw medische zorg, brengen ze vaak ook meer beperkingen met zich mee. Verschillende soorten Medicare Advantage-plannen vereisen verwijzingen voor specialistische zorg of bepaalde andere diensten.

• Medicare Deel D. Deel D is het deel van Medicare dat betaalt voor uw voorgeschreven medicijnen. Deze plannen zijn niet verplicht, maar ze kunnen de kosten van uw medicijnen helpen compenseren. De gedekte medicijnen zijn gebaseerd op niveaus en andere regels die zijn vastgesteld door het plan en de verzekeringsmaatschappij. Voor elk medicijn is een doktersvoorschrift vereist, maar verwijzingen zijn niet nodig voor de dekking van Deel D.

• Medicare-supplement (Medigap). Medigap-plannen zijn gemaakt om de contante kosten te dekken die u mogelijk overhoudt nadat uw basis Medicare-dekking zijn deel van uw medische kosten heeft betaald. Medigap-plannen dekken alleen de kosten voor originele Medicare, geen aanvullende of optionele services. Verwijzingen zijn geen onderdeel van Medigap.

Voor welke soorten Medicare Advantage-plannen zijn verwijzingen vereist?

Medicare Advantage-plannen worden beheerd door particuliere verzekeringsmaatschappijen en de soorten plannen die ze aanbieden, variëren.

Over het algemeen zijn Medicare Advantage-plannen opgesplitst in verschillende typen, elk met hun eigen regels over verwijzingen. Hieronder vindt u een lijst met enkele van de meest voorkomende soorten Medicare Advantage-plannen en hun regels voor verwijzingen:

Plannen van de Health Maintenance Organization (HMO)

HMO-plannen zijn particuliere verzekeringsplannen die meestal beperken waar u medische zorg kunt krijgen tot een bepaald netwerk, met uitzondering van spoedeisende zorg en spoedeisende zorg. Bij sommige HMO-abonnementen kunt u mogelijk zorg ontvangen buiten uw netwerk, maar deze services kosten u mogelijk meer.

Deze plannen vereisen meestal ook dat u een huisarts kiest in het netwerk van het plan en verwijzingen ontvangt van die arts voor specialistische zorg. De meeste HMO-plannen maken een paar uitzonderingen voor meer standaard gespecialiseerde services, zoals mammogrammen.

Preferred Provider Organization (PPO) -plannen

PPO-plannen zijn vergelijkbaar met HMO-plannen in die zin dat ze worden aangeboden door particuliere verzekeringsmaatschappijen en de beste dekking bieden wanneer u zich houdt aan artsen en ziekenhuizen binnen het aangewezen netwerk van het plan.

Het grote verschil is dat PPO-plannen niet vereisen dat u een bepaalde huisarts kiest, en dat ze geen verwijzingen nodig hebben voor specialistische zorg.

Net als bij HMO-abonnementen, betaalt u minder om specialisten binnen het netwerk van uw abonnement te zien dan degenen die geen netwerk hebben.

Private Fee-for-Service (PFFS) -plannen

PFFS-plannen zijn privéplannen die over het algemeen meer flexibiliteit bieden dan sommige andere Medicare Advantage-plannen. Ze hebben ook vaste tarieven, wat betekent dat het plan slechts een bepaald bedrag voor elke dienst betaalt.

Het is aan elke arts of zorgverlener om dat tarief te accepteren als vergoeding. Niet alle artsen zullen dit tarief echter accepteren, of ze accepteren het tarief van het plan voor sommige diensten en niet voor andere.

Hoewel PFFS-abonnementen restrictiever zijn voor providers wat betreft de vergoedingen die ze kunnen worden betaald, zijn ze over het algemeen meer ontspannen voor leden. Dit soort plannen vereist meestal niet dat u een eerstelijns zorgverlener kiest, vasthoudt aan een bepaald netwerk van providers of verwijzingen krijgt voor specialistische zorg - zolang uw artsen ermee instemmen het vaste tarief van het plan te accepteren.

Plannen voor speciale behoeften (SNP's)

SNP's zijn een soort privéverzekeringsplan dat wordt aangeboden aan mensen met zeer specifieke ziekten of medische aandoeningen. De dekking van het plan is opgezet om aan de behoeften van leden te voldoen op basis van hun specifieke gezondheidstoestand.

Deze plannen vereisen meestal dat u een huisarts kiest en verwijzingen krijgt voor specialistische zorg.

Wat gebeurt er als u een verwijzing nodig heeft?

Als u een verwijzing voor een specialist nodig heeft, is de eerste stap om naar uw huisarts te gaan.

Een verwijzing voor speciale zorg is soms nodig als u een ziekte of gezondheidstoestand heeft die gespecialiseerde, nauwkeurige zorg vereist. Voorwaarden die verwijzingen naar een specialist kunnen omvatten, zijn onder meer:

• neurologische aandoeningen
• hart problemen
• kanker

Hoe u een verwijzing krijgt als u een Medicare-plan heeft dat er een vereist

Als u een verwijzing nodig heeft, kunt u de volgende stappen verwachten:

1. Uw huisarts zal met u bespreken wat uw toestand is en welke behandeling dit kan inhouden.
2. Uw arts zal u aanraden om een ​​specialist te raadplegen om in uw behoeften te voorzien.
3. U krijgt suggesties of keuzes voor specialisten aangeboden, met instructies voor het maken van de afspraak. Uw provider kan de afspraak ook voor u maken.
4. Uw arts kan u vertellen wat u van deze afspraak kunt verwachten.
5. Als u besluit om verder te gaan met specialistische zorg, moet uw arts u een schriftelijk plan bezorgen waarin staat waarom u een verwijzing naar een specialist nodig heeft, eventuele tests of speciale instructies die u nodig heeft voor uw afspraak, hoe u de afspraak moet maken of wanneer dit zo is. het is voor u gemaakt en alle andere informatie die u nodig heeft.
6. Soortgelijke informatie wordt ook naar de specialist en uw verzekeringsplan gestuurd.
7. Zorg ervoor dat u weet welke informatie uw plan nodig heeft om een ​​verwijzing goed te keuren, indien nodig. Vraag uw arts om eventuele extra informatie die nodig kan zijn.

De afhaalmaaltijd

• Original Medicare heeft meestal geen verwijzingen nodig om een ​​specialist te zien.
• Als u een Medicare Advantage (Deel C) -plan heeft, moet u mogelijk een verwijzing van uw arts krijgen.
• Zorg er altijd voor dat uw artsen deelnemen aan het Medicare-programma voordat u een afspraak maakt.