Time in Range (TIR): nieuwe gouden standaard voor de beheersing van de bloedsuikerspiegel bij diabetes?

Al tientallen jaren weten diabetesartsen, onderwijzers en patiënten allemaal één simpel feit: een hoge bloedsuikerspiegel na verloop van tijd is slecht nieuws. Het kan zowel de kwaliteit als de kwantiteit van het leven verlagen. De wetenschap daarover is onweerlegbaar. Maar uitzoeken hoe het gemeten moet worden, en wat een ‘goede’ of ‘slechte’ controle van de bloedsuikerspiegel is, is een groter probleem geweest.

We zijn gegaan van ruwe urinetests die ons alleen vertelden wat onze suikerniveaus uren geleden waren, naar vingerpriktests die ons alleen vertelden wat onze suiker was in die ene seconde, naar een laboratoriumtest genaamd de A1C die een meting van 3 maanden geeft , maar nog steeds slechts een vage kijk op wat in werkelijkheid een duivels ingewikkeld beeld is.

Maar nu is er een nieuwe manier om naar bloedsuikerspiegel te kijken, genaamd Time in Range of TIR. Het is het volgende grote ding, misschien wel het grootste ding ooit als het gaat om het meten van de bloedsuikerspiegel. We hebben de primeur voor alles wat u erover moet weten.

Wat is TIR en hoe overtreft het de traditionele A1C?

TIR wijkt in feite af van een enkele nauwkeurige meting van de bloedsuikerspiegel (of bloedglucose, zoals het medisch bekend is), om mensen een idee te geven van hoe vaak ze binnen het gewenste gezonde bereik blijven (ongeveer 70-180 mg / dL).

Het maakt gebruik van continue glucosemonitor (CGM) -gegevens om de werkelijke hoeveelheid tijd te 'tellen' elke dag dat een persoon met diabetes (PWD) binnen de gewenste controlegrenzen blijft, uitgedrukt in gemiddelde uren en minuten gedurende een willekeurige periode van dagen, weken of maanden. .

Dat is heel anders dan de traditionele ‘gouden standaard’ meting van de bloedglucoseregulatie waarmee de meeste PWD's bekend zijn, de A1C-test. Die test levert in feite alleen een gemiddelde van bloedsuikerspiegels in de afgelopen 3 maanden - die slecht is in het weerspiegelen van verandering en geen variabiliteit meet. Dat betekent dat een "goed" A1C-resultaat van 6 tot 7 procent niets meer kan zijn dan het midden tussen ernstige dagelijkse hoge en lage bloedsuikers gedurende enkele maanden.

Dit is een probleem, aangezien toenemend onderzoek aantoont dat variabiliteit een bijna even grote rol kan spelen bij slechte diabetesresultaten als de suikerniveaus zelf.

TIR, aan de andere kant, geeft het aantal werkelijke uren weer dat een PWD gedurende een bepaalde periode in een gezond bloedglucosebereik blijft.

Een korte geschiedenis van de "Beyond A1C" -beweging

Adam Brown, een voorstander van diabetes type 1 die nu fungeert als Market Access Program Manager voor het non-profit diabetesdatabedrijf Tidepool, schrijft een JDRF-klinische proef uit 2008 toe voor 'CGM op de kaart zetten', wat uiteindelijk leidde tot een poging om TIR te herkennen en te gebruiken .

Voorstanders van diabetes waren de nadruk op A1C, die zich zo niet bewust was van de kwaliteit van leven, zat en begonnen een campagne met de naam Beyond A1C. Dat werd geleid door de diaTribe Foundation, waar Brown destijds werkte.

Het legde de beperkingen van de A1C uit als een maatstaf die voor iedereen geschikt is: “Het kan geen andere kritieke resultaten vastleggen die dagelijks belangrijk zijn voor mensen met diabetes. Een lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) kan fataal zijn, en toch vertelt A1C ons er niets over. Nieuwe therapieën kunnen de kwaliteit van leven drastisch verbeteren, maar die verbeteringen zullen niet noodzakelijkerwijs zichtbaar zijn in een A1C-waarde. Twee mensen kunnen exact dezelfde A1C-waarde hebben, maar een enorm verschillende hoeveelheid tijd besteden aan hoge en lage bloedglucosewaarden. "

Beyond A1C riep op tot een nieuwe aanpak: "Gezien de recente verbeteringen in de nauwkeurigheid van glucosemeters, moeten onze statistieken de aanvullende gegevens weerspiegelen die glucosemonitoring oplevert."

Validatie van TIR als een geaccepteerde uitkomstmaat door de medische wereld was een lange weg, een die verbeterde technologie omvatte van bedrijven als Abbott, Dexcom en Medtronic; nieuw klinisch onderzoek; en ontmoetingen tussen de Food and Drug Administration (FDA), medische professionals en PWD's die resulteerden in internationale consensus. In 2019 bevatten de zorgstandaarden van de American Diabetes Association (ADA) voor het eerst TIR-doelen.

Wat zijn de TIR-doelen?

De huidige ADA-standaarden bundelen TIR met twee andere nauw verwante statistieken: Time Below Range (TBR) en Time Above Range (TAR). Deze drie metrieken vormen samen een risicobeeld dat vollediger is dan A1C of andere eerdere maatregelen dat kunnen.In hun Standards-document schrijft de ADA: "Het primaire doel voor effectieve en veilige glucoseregulatie is om de TIR te verhogen en tegelijkertijd de TBR te verlagen."

Met andere woorden, max-out tijd in het gezonde (en gelukkige) bereik zonder glucose-dieptepunten.

Wat is precies het happy-assortiment voor TIR? Het hangt ervan af of u met diabetes type 1 of type 2 leeft. Plus je leeftijd. Oh, en ben je zwanger? En zelfs met deze overkoepelende categorieën, geeft de ADA de voorkeur aan doelen 'die zijn afgestemd op de behoeften van elk individu met diabetes', maar voor de meeste mensen is het doel een TIR van 70 procent van de tijd tussen de bloedsuikerspiegels van 70-180 mg. / dL, wat overeenkomt met een ouderwets A1C-resultaat van 7 procent.

Hoe artsen leren over TIR

De ADA staat niet alleen. Hun nieuwe doelen zijn onderschreven door de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) en door de European Association for the Study of Diabetes (EASD), naast andere medische organisaties.

Ondertussen houdt de JDRF TIR op de kaart en blijft ze het woord verspreiden. Dr. Aaron Kowalski, de CEO van de organisatie, zegt: "De mogelijkheid om de tijd binnen bereik te meten met continue glucosemeters is transformatief voor type 1 diabetes." Hij zegt dat de organisatie het nu 'in alle aspecten' van hun activiteiten integreert, inclusief 'onderzoek, ontwikkeling van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, en klinische zorg en onderwijs'.

Dat gezegd hebbende, is het nog steeds moeilijk in te schatten hoe wijdverbreid artsen TIR hebben toegepast in de klinische praktijk, vooral op het niveau van de eerstelijnszorg, waar de meeste diabetesbehandeling plaatsvindt. Als het eerdere model van A1C een leidraad is, zullen we waarschijnlijk het wijdverbreide gebruik van TIR niet zien als het richtgetal voor het ontwerp, de implementatie en de verfijning van therapie totdat TIR algemeen wordt toegepast door de grote zorgverzekeraars (ook bekend als betalers).

Hoe diabetes-opvoeders TIR gebruiken

Ondertussen, net zoals diabetes-opvoeders (nu officieel Diabetes Care and Education Specialists genoemd) in het verleden A1C- en glucometergegevens hebben gebruikt om PWD's te helpen begrijpen hoe hun diabetesbeheersing zich verhoudt, passen velen nu TIR toe.

De onlangs omgedoopt Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) biedt trainingen over dit onderwerp en houdt haar leden op de hoogte van het toenemende gebruik van TIR als mogelijke standaardbenchmark door middel van verschillende artikelen in hun publicaties.

Maar ongeacht hoelang het artsen en opvoeders kan duren om deze maatregel te omarmen, PWD's kunnen op dit moment TIR in hun dagelijks leven gebruiken en gebruiken.

Hoe TIR mensen met diabetes helpt

Frank Westermann, een van de oprichters van het diabetesdataplatform mySugr, zegt: “Het mooie van TIR is de eenvoud. Als PWD kent u de ‘gezonde’ reeksen en het is een eenvoudig concept om te communiceren dat u net zo gezond bent als een normaal persoon wanneer u zich binnen deze reeksen bevindt. Het is ook een real-time indicator die we allemaal gewoon kunnen opzoeken, "in plaats van vier keer per jaar op een A1C-resultaat te wachten. Op dat laatste punt prijst Westermann de wat hij noemt een kortere 'feedback loop' van TIR.

PWD's kunnen hun TIR gemakkelijk bekijken op hun CGM-software zonder naar het kantoor van hun arts te hoeven gaan. Het staat centraal in de mobiele CLARITY-app van Dexcom, midden in het Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, aanwezig op het dashboard van de Tandem t: connect-app, en wordt gebruikt in veel D-apps van derden, zoals mySugr.

Heeft u geen zin om naar een rapport te kijken? Het systeem van Dexcom kan u een wekelijkse update van uw TIR sturen, compleet met een opmerking over hoe deze is gewijzigd ten opzichte van de week ervoor.

Over rapporten gesproken, hoe verschilt TIR van het ambulante glucoseprofiel (AGP)? De AGP is een poging tot een industriestandaard voor het presenteren van CGM-gegevens voor zowel clinici als PWD's. Er staat nogal wat informatie in een AGP-rapport, waaronder - rechtsboven - een TIR-grafiek. TIR is dus een essentieel onderdeel van AGP, geen vervanging ervan.

Waarom PWD's TIR een 'game-changer' vinden

Dr. Roy Beck, de directeur van de Jaeb Center for Health Research Foundation, zegt: "TIR lijkt meer te resoneren met mensen met diabetes dan gemiddelde glucose of tijd boven het bereik."

Hij is van mening dat het feit dat TIR wordt uitgedrukt als een percentage van de tijd de gegevens 'intuïtiever begrijpelijker' maakt dan eerdere metingen van de bloedsuikerspiegel, en dat mensen de positieve boodschap dat de TIR-toename toeneemt een goede zaak is - in plaats van ermee te worstelen. de decennia-oude missie van eeuwig zoeken naar lagere aantallen.

Ondertussen houdt advocaat en D-technologie-expert Brown van de manier waarop TIR zelf kan worden ingezet. “Ik denk aan TIR als een manier om te antwoorden‘ Wat werkt er bij mijn diabetes? Wat werkt er niet? Wat moet er veranderd worden? Heeft de wijziging die ik zojuist heb aangebracht echt een impact gehad? ’Omdat je TIR over elke tijdshorizon kunt meten, is het veel beter geschikt om dit soort vragen te beantwoorden dan A1C.”

Voorstander van diabetes, schrijver en type 1 voor de lange termijn Kelly Kunik is het daarmee eens. Ze zegt: "TIR is een gamechanger voor mij geweest." Ze gebruikt een Omnipod tubeless-pomp, een Dexcom G6 CGM en tal van ondersteunende datatrackingtechnologieën, waaronder Glooko en CLARITY. Ze daagde zichzelf uit om de ADA-doelen van 70 procent TIR gedurende 99 dagen te halen na een periode van langdurige A1C-kruip. Bij het begin van de challenge bedroeg haar TIR voor de afgelopen 3 maanden 57 procent.

Ze zegt dat ze gedurende de hele uitdaging nauw samenwerkte met haar medische team, gegevens uploadde en wijzigingen aanbracht in haar pompinstellingen. In het begin controleerde Kunik haar TIR "bijna dagelijks" en gebruikte de gegevens om wat zij "dieetaanpassingen" noemt te maken.

Kunik zegt dat ze tijdens het proces elke procentpuntverbetering 'vierde', maar ervoor zorgde dat ze zichzelf niet in elkaar sloeg als ze een menstruatie had waarin ze niet verbeterde. Toch geeft ze toe dat dagen buiten het bereik vervelend waren en dat ze soms zelfs "ronduit pissig" was.

"Maar ik realiseerde me dat de dagen dat mijn bloedsuikergrafiek vol wankel was, minder vaak voorkwamen", zegt Kunik. Haar positieve instelling hielp haar een van de grootste potentiële landmijnen van TIR te vermijden: focussen op de stok, niet op de wortel.

In een studie gepubliceerd in het tijdschrift Klinische diabetes In het voorjaar van 2018 ontdekten onderzoekers dat "respondenten in de enquête de neiging hadden om meer therapiesucces te zien bij het voorkomen van negatieve time-in-range-resultaten dan bij het leveren van positieve time-in-range-resultaten."

Hoe werkte het voor Kunik met haar 99-dagenplan? Ze meldde dat ze, door zich te concentreren op TIR, het verbeterde van 57 naar 84 procent, met slechts 1 procent in dat lage TBR-bereik. Haar ouderwetse A1C zakte genoeg om haar endocrinoloog te laten glimlachen. Kunik zegt dat, voor haar, "Dag voor dag focussen op TIR een stuk gemakkelijker is dan focussen op een goede A1C gedurende 3 maanden."

De toekomstige gouden standaard glucosemaatstaf?

Zal TIR in de toekomst A1C daadwerkelijk vervangen? Brown denkt van wel en zegt: "Het zou moeten vervang A1C! Voor mij is de enige vraag wanneer​In zijn gedachten doet TIR "alles wat A1C doet" plus "alle andere extra geweldige en zeer belangrijke statistieken."

Hij ziet echter enkele verkeersdrempels voor brede acceptatie, waarvan de grootste het gebrek aan "brede CGM-toegang voor iedereen met diabetes" is, inclusief type 1s, type 2s en zelfs mensen met prediabetes.

Geen CGM, geen TIR. Je hebt de eerste nodig om de laatste te krijgen.

Andere verkeersdrempels die Brown ziet, zijn onder meer de behoefte aan meer klinisch onderwijs en meer onderzoek. Hij zou graag studies zien over de gezondheidseconomie van TIR en zeggen: "Hoeveel bespaart het verbeteren van TIR in termen van gezondheidszorgkosten? Wat zijn de jaarlijkse zorgkosten van iemand met een TIR van 60 procent versus 70 procent? Hoeveel moet ons systeem betalen voor een verbetering van het X-percentage in TIR? " Hij vraagt ​​zich ook af welke niveaus van TIR samenhangen met verbeterde gezondheidsresultaten op de lange termijn.

Hoe COVID-19 dingen verandert

Ondertussen vereist de traditionele A1C-test ofwel bloedafname in een laboratorium of een vingerpriktest op een klinische locatie. In deze tijd van COVID-19, waarin PWD's een hoger risico lopen op ernstige ziekte als ze het virus oplopen, zijn velen terughoudend om naar klinische locaties te komen voor hun driemaandelijkse A1C-test, en veel artsen zijn terughoudend om hun diabetespatiënten medisch te laten behandelen omgevingen ook.

Voer TIR in als 'de Zoom Meeting of diabetes control tests'. CGM-gegevens kunnen veilig op afstand worden geüpload, waardoor zowel PWD's als hun medische teams een contactloze manier hebben om diabetescontrole te meten. Net zoals het virus snel veel veranderingen in de samenleving heeft gedwongen, kan het ook de acceptatie van TIR ten opzichte van A1C versnellen.

Een dag tegelijk

Kunik, nu zes maanden verwijderd van haar oorspronkelijke uitdaging van 99 dagen, blijft zich concentreren op TIR. Ze zegt dat hoewel het "gewicht van [diabetes] kennis ongelooflijk zwaar wordt om te dragen", ze TIR "minder overweldigend" vindt om te verwerken dan andere benaderingen van diabetescontrole, en dat het beter in haar echte leven past.

"Ik neem het een dag, een dagelijkse TIR, tegelijk", zegt Kunik, "omdat het voor mij werkt."