Alan Arnfield was niet op zoek naar roem, maar hij kreeg uiteindelijk voldoende persaandacht nadat hij onlangs deel uitmaakte van een aankondiging van het Witte Huis over grote veranderingen in Medicare-insulineprijzen.
De upstate New Yorker met diabetes type 2 (T2D) zegt dat hij eenvoudig reageerde op een e-mail waarin hij op zoek was naar commentaar over Medicare-begunstigden die moeite hebben om insuline te betalen. Dat leidde tot een korte video die werd afgespeeld tijdens een briefing van 26 mei 2020 door president Donald Trump in de Rose Garden, als onderdeel van de aankondiging van een nieuwe insulinecopay-limiet van $ 35 voor bepaalde Medicare-plannen vanaf 2021.
Er is veel opwinding over deze stap die een einde maakt aan de torenhoge insulineprijzen, die hebben geleid tot een crisis voor veel patiënten en zelfs tot een aantal doden. Maar dit initiële prijsplafond is natuurlijk beperkt tot een specifieke groep senioren.
"Voor mij met Medicare's Part D-receptplan, zal dit resulteren in besparingen", zegt de 68-jarige Arnfield. Maar hij maakt zich nog steeds zorgen over zijn twee volwassen zonen met diabetes type 1 (T1D), die natuurlijk niet in aanmerking komen voor het bijgewerkte Medicare Part D Senior Savings Model.
"We doen het goed en gaan niet zonder eten, maar het is duur en moeilijk om te betalen voor mijn diabetesmedicijnen zoals insuline. Maar ik heb wel vragen en maak me zorgen over alle anderen die geen 65 zijn. "
Het is waar dat elk nieuw beleid dat door Medicare wordt aangenomen, de neiging heeft om particuliere verzekeringsplannen te beïnvloeden, maar het is nog niet duidelijk of en wanneer dat in dit geval kan gebeuren.
Medicare's dekkingsfasen
Het complexe Medicare-dekkingssysteem kan een beetje verwarrend zijn voor niet-ingewijden. Het valt allemaal onder de paraplu van de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS), en er zijn meerdere onderdelen. Degene die wordt beïnvloed door deze recente Medicare-insulinekostenontwikkeling is het receptgerichte deel D.Dat is waar insuline meestal in past - hoewel insuline ook kan worden gedekt onder Medicare Deel B, dat diabetesapparaten omvat, maar dat is alleen als de insuline wordt gedekt in combinatie met het gebruik van een insulinepomp.
Wat patiënten betalen onder Medicare Part D varieert op basis van hun specifieke plan, en velen hebben aanvullende, secundaire verzekeringsplannen die van invloed zijn op de totale kosten waarvoor ze verantwoordelijk zijn. Maar in wezen zijn er vier hoofdfasen in deel D:
- Vooraftrekbaar: voordat een Medicare-begunstigde aan het jaarlijkse eigen risico voldoet, betaalt hij 100 procent.
- Initiële dekking: na het voldoen aan het eigen risico, maakt een patiënt doorgaans een eenvoudige copay per medicatie of dienst.
- Het zogenaamde donutgat (ook wel dekkingskloof genoemd): wanneer een patiënt een bepaalde drempel bereikt voor de totale medicijnkosten ($ 4.020 in 2020), worden ze verantwoordelijk voor 25 procent van de medicijnprijs tot het volgende stadium bereikt. Als een fles insuline bijvoorbeeld $ 300 kost en u betaalt de copay van $ 20 voor uw plan tijdens de initiële dekkingsperiode, dan bent u verantwoordelijk voor het betalen van $ 75 tijdens de donut-hole-periode.
- Catastrofaal: uiteindelijk, wanneer een hogere limiet wordt bereikt, verlaat een patiënt het donutgat naar wat bekend staat als 'catastrofale dekking', waarin voorgeschreven medicijnen voor 100 procent worden gedekt. De meeste patiënten bereiken dit punt over het algemeen later in het jaar.
Belangrijk is dat deze nieuwe Medicare-limiet van $ 35 invloed heeft op al deze dekkingsfasen, wat betekent dat patiënten niet eerst het grote eigen risico hoeven te betalen, of de vaak hogere kosten die worden ervaren tijdens de "donut-hole" -fase.
Deze grafiek van CMS splitst het mooi op:
Volgens CMS-schattingen kunnen Medicare-begunstigden die insuline gebruiken en zich aansluiten bij een van de deelnemende plannen een gemiddelde contante besparing van $ 446 per jaar of 66 procent realiseren.
Een nieuwe studie die onlangs in de New England Journal of Medicine is gepubliceerd over de gemiddelde eigen insulinekosten per jaar, toont aan dat Medicare-begunstigden het potentieel hebben om nog meer te besparen.
Deze nieuwe gegevensanalyse toont aan dat een 'typisch' receptplan van Deel D in 2019 Medicare-begunstigden betaalde $ 1.140 voor het jaar. Ter vergelijking: volgens het nieuwe model dat in 2021 begint, wordt van Medicare-begunstigden verwacht dat ze niet meer dan $ 420 aan jaarlijkse contante kosten voor insuline betalen - een besparing van meer dan $ 700 per jaar op alleen insuline alleen.
Hoe kunt u deze nieuwe Medicare-besparingen krijgen?
Dit is het belangrijkste deel: deze besparingen krijgen niet automatisch, het is optioneel. Patiënten moeten dus opletten en zich actief aanmelden.
Mensen zullen een van de nieuwe 'verbeterde' plannen moeten kiezen om de besparingen te krijgen, of het nu gaat om een op zichzelf staand geneesmiddelenplan op recept of een Medicare Advantage-plan met optionele dekking van geneesmiddelen op recept. De besparingen op insulinekosten zijn niet inbegrepen in de 'basis'-abonnementen van Medicare, die doorgaans niet de beste dekking of besparingsaanbiedingen voor recepten bevatten, maar een lagere premie hebben.
Op het moment van de aankondiging op 26 mei hadden in totaal 88 verzekeraars ingestemd met deelname met in totaal 1.750 verschillende dekkingsplannen voor geneesmiddelen.
CMS is van plan om vanaf september 2020 meer details vrij te geven over premies en kosten voor deze specifieke Medicare-plannen, met definitieve informatie over het besparingsmodel.
Begunstigden kunnen zich inschrijven tijdens de open inschrijvingsperiode van Medicare van 15 oktober 2020 tot en met 7 december 2020. De dekking van Deel D in deze plannen zou beginnen op 1 januari 2021.
Wie betaalt wat?
Wie neemt de speling op om deze verlaagde prijzen te dekken? We hebben ons best gedaan om het op te splitsen:
Momenteel kunnen Part D-plan-sponsors (de organisaties die Medicare-dekkingsplannen aanbieden) geneesmiddelen op recept aanbieden tegen lagere kostendeling tijdens de dekkingskloof van de donutgaten. Maar de sponsors moeten de kosten op zich nemen die normaal gesproken door farmaceutische bedrijven zouden worden betaald. Vaak worden die kosten doorberekend aan Medicare-begunstigden (de patiënten) in de vorm van hogere premies.
Dit nieuwe beleid brengt twee belangrijke wijzigingen aan:
- Farmaceutische bedrijven - met name Eli Lilly, Novo Nordisk en Sanofi als de deelnemende insulinemakers - kunnen hun volledige dekkingskloofkorting voor producten blijven betalen, zelfs als een Deel D-plan een lagere kostendeling biedt.
- Deel D-plannen zijn vereist om de insulinekosten te beperken tot $ 35 voor een maandvoorraad, door de fabrikantkortingen toe te passen.
Nu de kosten naar de fabrikanten zijn verschoven, zullen ze volgens CMS gedurende de vijf jaar van dit vrijwillige model naar schatting $ 250 miljoen extra betalen. Na die periode van vijf jaar die begint in 2021, is het onduidelijk wat er daarna gebeurt, maar CMS zal waarschijnlijk opnieuw beoordelen of dit beleid moet worden voortgezet of wijzigingen zal aanbrengen.
Tracey Brown, CEO van de American Diabetes Association, woonde de presidentiële aankondiging eind mei bij, prees deze inspanning en merkte op dat het een belangrijke eerste stap is, maar er moet nog meer worden gedaan.
"Dit is een belangrijk begin", zei ze. “In deze tijd van nationale noodtoestand als gevolg van COVID-19 roepen we beleidsmakers op staats- en federaal niveau op om alle kostendeling voor insuline en andere medicijnen op te schorten. Niemand die medicatie nodig heeft, mag tijdens deze ongekende economische en volksgezondheidscrisis zonder. "
Beperkingen en gevolgen
Medicare omvat ongeveer 46 miljoen mensen of 15 procent van de Amerikaanse bevolking. CMS wijst erop dat 1 op de 3 van die mensen diabetes heeft en dat meer dan 3,3 miljoen Medicare-begunstigden ten minste één type insuline gebruiken.
Maar zoals opgemerkt, is dit nieuwe model slechts voor een klein aantal van deze totale begunstigden. Inderdaad, hoewel dit nieuwe aanbod van $ 35 insuline geweldig is voor sommige mensen, zijn er een aantal beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden.
Ten eerste kunnen begunstigden te maken krijgen met hogere Medicare-premies. CMS zegt dat verbeterde premies als gevolg hiervan kunnen stijgen, maar dat is aan elke plan-sponsor. Verbeterde zelfstandige abonnementen hebben al premies die bijna het dubbele zijn van de basisplannen - $ 57 per maand vergeleken met $ 31 per maand. Als dat doorgaat of toeneemt, kan dit een deel van de besparingen op insulinekosten hier compenseren.
Bovendien wijst deze analyse van de Kaiser Family Foundation erop dat het nieuwe insulinebetalingsmodel niet beschikbaar is voor Medicare-begunstigden die al lage inkomenssubsidies ontvangen, wat een meerderheid is van degenen met hun verbeterde plannen.
Het is ook belangrijk om erop te wijzen dat dit nieuwe model geen oplossing biedt voor het probleem van 'niet-medische overstap', waarbij plannen hun leden in wezen dwingen om specifieke medicatie-merken te gebruiken om zakelijke redenen. De eerste informatie over dit paycap-model van $ 35 geeft aan dat deelnemende plannen niet verplicht zijn om Medicare-begunstigden een keuze in insulines te bieden. Dit betekent dat patiënten gedwongen kunnen worden om van insuline te wisselen om het prijsplafond te ontvangen, of hogere kosten kunnen krijgen als ze een andere insuline blijven gebruiken.
Dit nieuwe beleid is ook gericht op mensen van 65 jaar en ouder. Medicare is goed voor een klein deel van het grote geheel. Er zijn veel meer mensen die geen Medicare gebruiken en die moeite hebben om insuline te betalen.
De wateren testen
Merk op dat dit in zekere zin een proefprogramma is. CMS zegt dat het zal kijken hoe dit werkt vanaf 2021 en zal bepalen of er in de loop van de tijd veranderingen nodig zijn.
CMS-beheerder Seema Verma zei tijdens de aankondiging ook: “Als het goed gaat, breiden we dit uit naar andere medicijnen. We beginnen met insuline, maar afhankelijk van de voortgang zullen we overwegen om deze flexibiliteit aan te bieden aan fabrikanten en plannen met andere medicijnen, afhankelijk van de resultaten. We denken dat dit een basis en een platform creëert om dingen op te lossen, enkele van de problemen die we hebben in de plannen van Deel D. "
Het goede nieuws is dat als Medicare besluit om door te gaan met deze goedkope insuline, particuliere verzekeraars dit voorbeeld kunnen volgen.
Het verhaal van één man: verwachtingen en zorgen
Arnfield, die al tien jaar met diabetes type 2 leeft, is optimistisch dat het nieuwe Senior Savings Model tot kostenbesparingen voor hem zal leiden.
Over het algemeen controleert hij zijn glucosespiegel een paar keer per dag met een vingerprik, in plaats van een continue glucosemonitor (CGM), en beschrijft hij zichzelf als zeer insulineresistent. Hij slikt drie verschillende diabetesmedicijnen: de maaltijdinsuline Humalog, de langwerkende insuline Toujeo en de T2D orale medicatie Ozempic. Dat laatste is de duurste met $ 195 per maand, terwijl de insulines in totaal bijna $ 100 per maand kunnen bedragen onder zijn huidige plan.
Dat alles komt bovenop zijn standaard eigen risico van $ 435, evenals de maandelijkse premie van $ 89 die hij betaalt voor zijn Medicare-plan.
Het halveren van die maandelijkse medicatiekosten van $ 400 zou een aanzienlijke hulp zijn voor zijn gezin, om nog maar te zwijgen van het feit dat hij het standaard eigen risico dat gewoonlijk aan insuline is verbonden, kan omzeilen, zegt Arnfield.
"Het is moeilijk", zegt hij, vooral als het gaat om het gat in de dekking van de donut dat hogere kosten met zich meebrengt.
Hij is ook geen onbekende in diabetes buiten zijn eigen T2D, aangezien zijn twee zonen allebei met diabetes type 1 leven: zijn oudste, nu 44, en zijn jongste, nu 19, werden beiden gediagnosticeerd als kinderen. De laatste, momenteel in zijn eerste jaar van de universiteit, volgt Medicaid en Arnfield maakt zich zorgen om hem terwijl hij door het hoger onderwijs gaat en het postuniversitaire personeelsbestand betreedt, waar hij gedwongen zal worden om exorbitante kosten voor insuline te betalen.
Arnfield, nu 68, werkte drie decennia voor IBM voordat hij in 2015 met pensioen ging en een nieuwe carrière begon in de makelaardij in onroerend goed met zijn vrouw in de staat New York. Terwijl ze proberen hun inkomen zo stabiel mogelijk te maken, is de vastgoedmarkt onvoorspelbaar.
"We werken hard, maar het is onzeker. Met mijn dure recepten vraag ik me af hoelang ik mijn onroerend goed bij kan houden. Ik werk nu 8 uur per dag en kan niet langzamer gaan, ook al zou ik dat op een gegeven moment wel willen. Ik maak me zorgen over hoe lang ik dit tempo vol kan houden en toch alles kan betalen. "
Wat de aankondiging van het Witte Huis betreft, zei Arnfield dat hij een e-mail ontving van de Association of Mature American Citizens (AMAC) waarin hij op zoek was naar verhalen van leden over diabeteskosten en insulineprijzen. Hij reageerde en rekruteerde zijn zoon T1D-techneut om hem te helpen een video van 30 seconden op te nemen.
Hij stuurde die mee en dacht er niet veel meer over na - totdat hij hoorde dat het Witte Huis zijn video leuk vond en deze in de aanstaande aankondiging wilde opnemen. Arnfield genoot van het kijken naar zijn "30 seconden van roem" live, en lacht om hoe hij daarna berichten en telefoontjes ontving van mensen in het Amerikaanse bedrijfsleven waar hij in zijn jaren niet mee had gesproken.
Sinds de aankondiging zei Arnfield dat hij niets meer van het Witte Huis of CMS heeft gehoord over wat hij in de toekomst kan verwachten. Dit alles zal hem zeker zijn Medicare-planopties nog beter dan normaal doen bestuderen, zodra de open inschrijving in later 2020 begint.
Zelfs met dit nieuwe beleid voor goedkopere insuline, blijft hij bezorgd over de onbeantwoorde vragen: hoe zullen de premies worden beïnvloed? En zullen niet-Medicare-mensen daardoor hogere insulineprijzen zien?
"Zeker, dit staat voor mij gelijk aan besparingen, maar het is specifiek voor Deel D ... er zijn heel veel mensen die geen 65 zijn, maar in wanhopige moeilijkheden verkeren", zei hij. "Ik maak me zorgen om iedereen, ook om mijn zoon die type 1 is op de universiteit.Wat is er met hen? Dat mogen we niet uit het oog verliezen. "
Marktimpact
Degenen aan de frontlinie die Medicare-verzekeringsplannen aan begunstigden verkopen, zeggen dat de nieuwe copay-limiet van $ 35 zal helpen, zelfs met zijn beperkingen.
Het SCAN Health Plan zonder winstoogmerk, dat zich richt op senioren en een van de grootste Medicare Advantage-plannen in het land is, zegt dat dit nieuwe model een belangrijke stap in de goede richting is voor lagere geneesmiddelen op recept en contante kosten voor die 65 jaar en ouder. Volgens Sharon Jhawar, Chief Pharmacy Officer van SCAN, heeft bijna 10 procent van de leden van de organisatie diabetes en gebruikt ze insuline. Aangezien CMS meer details over verbeterde plannen schetst, is SCAN van plan om deze dienovereenkomstig op de markt te brengen en details te delen voor diegenen die mogelijk geïnteresseerd zijn.
Bij de National Specialty Pharmacy Benefit Manager (PBM) AscellaHealth - die commerciële, Medicare- en Medicaid-diensten aanbiedt - zegt president en CEO Dea Belazi dat dit voor sommige mensen een waardevolle nieuwe keuze zal zijn om geld te besparen.
"Het is mogelijk dat deze extra kosten voor de plannen worden weerspiegeld in hogere premies, maar vanwege de aard van het voordeel zijn de initiële premies voor deze plannen voor 2021 waarschijnlijk marktconcurrerend", zei Belazi. "Het potentieel ligt in verbeterd diabetesmanagement en verbeterde betaalbaarheid en toegang tot insuline om de totale kosten van de gezondheidszorg van de begunstigde en de daaropvolgende premies te verlagen."
Side drama en kritiek
Deze nieuwsaankondiging ontsnapte echter niet aan oogrollen en kritiek, gezien de tijd waarin we leven.
Om te beginnen beschouwen sommigen dit als een politieke manoeuvre van president Trump, gericht op het binnenhalen van de senior stem vóór de aanstaande presidentsverkiezingen van 2020.
En dan is er de verkeerde informatie die Trump propageerde met zijn bizarre opmerking: "Ik gebruik geen insuline. Zou ik moeten zijn? Huh? Ik heb er nooit over nagedacht." Er is geen bewijs dat hij wordt aangeraakt door diabetes of ooit zou moeten overwegen om insuline in te nemen, wat dodelijk kan zijn voor degenen die het niet nodig hebben.
In feite bagatelliseerde hij het belang van deze levensondersteunende medicatie, waardoor het klonk als een zoveelste levensstijlkeuze voor gezondheidsbewuste mensen, zoals ervoor kiezen om een vitamine te nemen. Dit draagt mogelijk bij aan het stigma en de verwarring die over de hele wereld over diabetes bestaat.
Die zijlijn is jammer, want op basisniveau is dit een mijlpaal voor mensen met diabetes: deze wijziging van het Medicare-beleid inzake insulineprijzen is een enorme stap in de goede richting.
