Medicare Appeals: hoe het proces werkt en wanneer het te gebruiken

• U ontvangt een melding wanneer Medicare beslissingen neemt over uw dekking.
• U kunt in beroep gaan tegen een beslissing die Medicare neemt over uw dekking of prijs voor dekking.
• In uw beroep moet worden uitgelegd waarom u het niet eens bent met de beslissing van Medicare.
• Het helpt om bewijs te leveren dat uw beroepsprocedure van een arts of andere zorgverlener ondersteunt.

Het kan voorkomen dat Medicare uw dekking voor een item, service of test weigert. U hebt het recht om het formeel oneens te zijn met deze beslissing en Medicare aan te moedigen deze te wijzigen.

Dit proces wordt een Medicare-beroep genoemd.

U kunt een bezwaarformulier indienen, samen met een uitleg waarom u het niet eens bent met de dekkingsbeslissing van Medicare. Medicare zal uw beroep beoordelen en een nieuwe beslissing nemen.

In dit artikel zullen we meer vertellen over wat een Medicare-beroep is, wanneer u er een zou kunnen indienen en hoe u dit kunt doen.

Wat is een Medicare-beroep?

Als Medicare-lid heeft u bepaalde beschermde rechten om de toegang tot de zorg die u nodig heeft te garanderen.

Een daarvan is het recht om actie te ondernemen als u het niet eens bent met een Medicare-dekkingsbesluit. Dit wordt een beroep genoemd en u kunt het gebruiken voor zorgen over elk onderdeel van Medicare, waaronder:

• Medicare Deel A, dat is een ziekenhuisverzekering
• Medicare Deel B, dat is een medische verzekering
• Medicare Part C, ook wel Medicare Advantage genoemd
• Medicare Deel D, dat is de dekking van geneesmiddelen op recept

U kunt in een aantal verschillende situaties beroep aantekenen, bijvoorbeeld als u de dekking voor een test of service weigert of als u een te late vergoeding in rekening wordt gebracht waarvan u denkt dat dit ten onrechte is.

Ongeacht de situatie, u moet uw zaak aan Medicare bewijzen.

Dit betekent dat u gedocumenteerd bewijs moet verzamelen van uw arts of andere zorgverleners die uw reden voor beroep ondersteunen. U stuurt dit samen met uw bezwaarformulier naar Medicare.

De beroepsprocedure kent vijf niveaus. Elk niveau is een ander beoordelingsproces met een ander tijdschema. U moet op elk niveau bezwaar indienen.

Als uw beroep op het eerste niveau succesvol is, of als u het eens bent met de redenering van Medicare om uw beroep af te wijzen, kunt u daar stoppen. Als uw bezwaar echter is afgewezen en u het niet eens bent met de redenering, kunt u naar het volgende niveau gaan.

Wanneer moet ik in beroep gaan?

Er zijn twee belangrijke momenten waarop u een Medicare-beroep kunt indienen:

• wanneer Medicare uw dekking voor een dienst of item ontkent of beëindigt
• als er een boete in rekening is gebracht die is toegevoegd aan uw maandelijkse premies

Dekking ontkenning

U kunt in beroep gaan als Medicare een beslissing heeft genomen over uw dekking waarvan u denkt dat deze onjuist is. Als uw beroep succesvol is, wordt de beslissing teruggedraaid of gewijzigd.

Tijden waarop u in beroep kunt gaan, zijn onder meer situaties waarin:

• U hebt geen voorafgaande toestemming gekregen voor een artikel, dienst of recept waarvan u denkt dat het gedekt zou moeten zijn.
• U heeft geen dekking gekregen voor een artikel, service of recept dat u al heeft ontvangen en waarvan u denkt dat dit gedekt zou moeten zijn.
• Er is een hoger bedrag in rekening gebracht voor een gedekt artikel, dienst of recept dan u denkt dat juist is.
• Uw plan betaalt niet meer voor een artikel, dienst of recept waarvan u denkt dat het nog steeds nodig is.
• Er werd u een boete voor te late inschrijving in rekening gebracht, maar had eerder dekking.
• U heeft een inkomensafhankelijk maandelijks aanpassingsbedrag (IRMAA) gekregen waarvan u denkt dat het niet juist is.

Er zijn een paar redenen waarom Medicare uw dekking zou kunnen weigeren, waaronder:

• Uw artikel, service of recept is niet medisch noodzakelijk.
• U voldoet niet aan de vereisten om in aanmerking te komen voor het artikel, de service of het recept.
• Medicare dekt nooit het artikel, de service of het recept.

U kunt geen dekking krijgen, zelfs niet als u in beroep gaat, als dit iets is dat Medicare nooit dekt.

Als u echter denkt dat uw item, service of test medisch noodzakelijk is of dat u aan de eisen voldoet, kunt u in beroep gaan. Uw beroep zal de reden bevatten waarom u denkt dat Medicare de verkeerde dekkingsbeslissing heeft genomen.

voorbeeld 1

Stel dat u fysiotherapie kreeg en een bericht kreeg dat Medicare het niet langer zou dekken. In dit geval heeft Medicare mogelijk geconcludeerd dat uw fysiotherapie niet langer medisch noodzakelijk was.

Als u en uw arts van mening zijn dat u nog steeds fysiotherapie nodig heeft, kunt u uw arts de medische noodzaak laten verifiëren. U verstrekt dit document wanneer u het bezwaar indient.

Voorbeeld 2

Er zijn enkele tests, screenings en preventieve zorg die Medicare voor 100 procent zal dekken als u aan bepaalde vereisten voldoet.

Stel dat u uw jaarlijkse griepprik heeft gekregen, die meestal volledig is gedekt. U ontving later een rekening voor het co-assurantiebedrag van 20 procent van Deel B. U kunt tegen de aanklacht in beroep gaan. U moet bewijzen dat u aan de vereisten voldoet om het vaccin voor 100 procent te dekken.

Sancties

U kunt ook in beroep gaan tegen beslissingen die van invloed zijn op uw maandelijkse premies. Dit omvat eventuele boetes voor te late inschrijving die in rekening werden gebracht toen u zich aanmeldde voor Deel B of Deel D.

Medicare berekent een boete voor te late inschrijving als u zich niet aanmeldt voor deel B of deel D wanneer u voor het eerst in aanmerking komt of een vergelijkbare adequate dekking heeft.

Als u dekking had van een andere bron, zoals een gezondheidsplan van uw werkgever, maar u nog steeds een boete voor te laat betalen, kunt u in beroep gaan. U moet bewijzen dat u een dekking had die vergelijkbaar was met Medicare Part B of Part D om deze straffen te voorkomen.

Uw premie kan ook worden beïnvloed door een IRMAA-bedrag waarvoor u werd beoordeeld voor Deel B of Deel D. IRMAA's zijn extra toeslagen die u betaalt bovenop uw Deel B- of Deel D-premie. Ze worden toegewezen op basis van uw inkomen en middelen, zoals vermeld op uw belastingaangifte van twee jaar geleden.

U kunt in beroep gaan bij een IRMAA als u denkt dat Medicare uw inkomen niet nauwkeurig heeft ingeschat.

Wat is de procedure om beroep in te stellen?

Je hebt 120 dagen vanaf een Medicare-weigering of boete om in beroep te gaan.

Medicare zal u schriftelijk laten weten of uw dekking is geweigerd of dat u een boete heeft gekregen. De melding die u ontvangt, laat u weten welke stappen u kunt ondernemen om bezwaar in te dienen.

In enkele gevallen dient u een zogenaamd snel beroep in. Snelle beroepen zijn van toepassing wanneer u wordt geïnformeerd dat Medicare niet langer zorg dekt die:

• bij een ziekenhuis
• bij een bekwame verpleeginrichting
• bij een revalidatiecentrum
• in hospice
• door een thuiszorgbureau

U kunt tegen deze kennisgeving bezwaar maken als u denkt dat u te snel wordt ontslagen.

Uw kennisgeving zal u vertellen hoe u contact kunt opnemen met de Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO) van uw land. De BFCC-QIO stelt de faciliteit op de hoogte van uw beroep en zal uw zaak beoordelen.

In het geval van een ziekenhuis heeft de BFCC-QIO 72 uur de tijd om zijn beslissing te nemen. Een ziekenhuis kan u niet ontslaan terwijl uw zaak wordt beoordeeld door de BFCC-QIO.

In het geval van verpleegfaciliteiten of andere instellingen voor intramurale zorg, ontvangt u ten minste twee dagen voordat uw dekking afloopt bericht. De BFCC-QIO moet zijn beslissing nemen vóór het einde van de werkdag voordat u wordt ontslagen.

Voor alle andere bezwaren moet u de standaard bezwaarprocedure doorlopen, die we hierna zullen bespreken.

U heeft een officiële kennisgeving ontvangen

Er zijn een paar verschillende kennisgevingen die u van Medicare kunt ontvangen en die een beroep zouden kunnen veroorzaken. Enkele veel voorkomende mededelingen zijn:

• Voorafgaande kennisgeving van niet-dekking door begunstigden (ABN). Een ABN laat u weten dat een artikel, dienst of recept niet of niet meer wordt vergoed.
• Voorafgaande kennisgeving begunstigde bekwame verpleeginrichting (SNF ABN). Een SNF ABN laat u weten dat Medicare uw verblijf in een bekwame verpleeginrichting niet langer dekt. U ontvangt deze melding altijd ten minste twee dagen voordat uw dekking afloopt.
• Voorafgaande kennisgeving aan begunstigde over vergoeding voor service. Deze kennisgeving laat u weten dat er kosten in rekening worden gebracht voor een service die u heeft ontvangen of gaat ontvangen.
• Kennisgeving van uitsluiting van Medicare-voordelen. Deze kennisgeving informeert u dat een service niet wordt gedekt door Medicare.
• Kennisgeving van weigering van medische dekking (geïntegreerde kennisgeving van weigering). Deze kennisgeving vertelt u dat een service of een deel ervan niet door Medicare wordt gedekt. Dit bericht wordt gebruikt door Medicare Advantage-plannen.
• Door het ziekenhuis afgegeven kennisgeving van niet-dekking (HINN). Een HINN laat u weten dat uw verblijf in het ziekenhuis niet langer door Medicare wordt gedekt.
• Kennisgeving van Medicare Noncoverage. Dit laat u weten dat Medicare uw intramurale zorg niet langer zal dekken vanuit een bekwame verpleeginrichting, revalidatiecentrum, hospice of thuiszorgbureau.
• Medicare samenvatting. Dit toont u al uw recente Medicare-rekeningen en claims. Het zal u laten zien wat Medicare heeft betaald en wat u heeft betaald voor alle diensten die u heeft ontvangen.
• Initiële IRMAA-bepaling. Een IRMAA-bepaling laat u weten welk bedrag u moet betalen, op basis van uw inkomen of middelen, naast uw maandelijkse premie voor Deel B en Deel D.

Beroep instellen

U moet binnen 120 dagen na ontvangst van de kennisgeving voor de niet-gedekte service bezwaar maken. Het bericht dat u ontvangt, laat u weten welk formulier u moet invullen en het adres waarnaar u het moet sturen.

Over het algemeen vult u een:

• Aanvraagformulier voor herbepaling wanneer u in beroep gaat tegen een beslissing over Medicare-deel A of B
• Aanvraagformulier modeldekkingbepaling wanneer u in beroep gaat tegen een beslissing over Medicare Deel D
• plan-specifiek formulier als u in beroep gaat tegen een beslissing van uw Medicare Advantage-planaanbieder

Welk formulier u ook invult, u moet bepaalde informatie over uw claim opnemen, waaronder:

• uw naam
• uw Medicare-nummer
• welk niet-gedekt item of welke service u aanspreekt
• informatie over waarom u vindt dat de service gedekt moet worden
• elk bewijs dat u heeft om uw bewering te ondersteunen

U kunt met dezelfde informatie ook een brief naar Medicare sturen. Uw arts of andere zorgverleners moeten u kunnen helpen ondersteunend bewijs te verkrijgen. Dit kunnen zaken zijn als:

• test resultaten
• diagnoses
• certificeringen

Zorg ervoor dat u uw naam en Medicare-nummer vermeldt op alle informatie die u verzendt. U ontvangt binnen 60 dagen na het verzenden van uw bezwaarschrift een reactie.

Niveaus van beroep

Er zijn vijf niveaus van het Medicare-beroepsproces.

Het eerste niveau heet herbepaling. Dit is waar uw eerste beroepsverzoek naartoe gaat. De herbepaling wordt afgehandeld door de administratieve aannemer van Medicare. Ze bekijken alle informatie die u heeft verzonden en bepalen of uw artikel, service of recept moet worden gedekt.

U kunt het proces stoppen op niveau 1, of doorgaan als u het nog steeds niet eens bent met de beslissing van Medicare. De andere niveaus zijn:

• Heroverweging. Op niveau 2 beoordeelt een gekwalificeerde onafhankelijke aannemer uw beroep.U moet een verzoek tot heroverweging indienen en een gedetailleerde beschrijving geven van de reden waarom u het niet eens bent met de beslissing op niveau 1. U ontvangt deze resultaten binnen 60 dagen.
• In beroep gaan bij de bestuursrechter (ALJ). Op niveau 3 krijgt u de kans om uw zaak voor te leggen aan een rechter. U moet een aanvraagformulier invullen waarin staat waarom u het niet eens bent met uw niveau 2-beslissing. Uw bezwaar wordt alleen verhoogd naar niveau 3 als het een vast bedrag in dollars bereikt.
• Office of Medicare Hearings and Appeals review. Het college van beroep beoordeelt het ALJ-besluit op niveau 3. U kunt dit aanvragen door een formulier in te vullen en naar het college te sturen. Als het bord je zaak niet binnen 90 dagen hoort, kun je naar niveau 5 gaan.
• Federale rechtbank (gerechtelijk). U moet een vast bedrag betwisten om uw beroep door een federale rechtbank te laten behandelen. Dit is het laatste beroepsniveau.

Hoe dien ik een klacht in?

• Als uw klacht betrekking heeft op de service die u van een Medicare-leverancier heeft ontvangen, neem dan contact op met de BFCC-QIO.
• Als uw klacht over uw Medicare-plan gaat, gebruikt u het Medicare-klachtenformulier.
• Als u hulp nodig heeft bij uw klacht, neem dan contact op met uw plaatselijke State Health Insurance Assistance Program (SHIP) voor gratis advies en hulp.

De afhaalmaaltijd

• U hebt het recht om in beroep te gaan tegen beslissingen die Medicare neemt over uw dekking.
• U moet bewijzen dat uw niet-gedekte item, service of test moet worden afgedekt of dat een boete onjuist is.
• U kunt snel beroep aantekenen als Medicare stopt met het dekken van uw verblijf in een ziekenhuis, een bekwame verpleeginrichting of een andere intramurale omgeving.
• U hoort binnen 60 dagen een beslissing over uw bezwaar.