Uw gids voor hoe Medicare-vergoeding werkt

Als u originele Medicare heeft, hoeft u zich meestal geen zorgen te maken over het indienen van claims voor terugbetaling. De regels van Medicare Advantage en Medicare Part D zijn echter een beetje anders.

De Centers for Medicare and Medicaid (CMS) stellen vergoedingspercentages vast voor alle diensten en apparatuur die aan Medicare-ontvangers worden geleverd. Wanneer een aanbieder een opdracht accepteert, gaat hij ermee akkoord om door Medicare vastgestelde vergoedingen te accepteren. Aanbieders kunnen u het verschil tussen hun normale tarief en de door Medicare vastgestelde vergoedingen niet in rekening brengen. Het merendeel van de Medicare-betalingen wordt verzonden naar aanbieders van diensten die onder Deel A en Deel B vallen.

Houd er rekening mee dat u nog steeds verantwoordelijk bent voor het betalen van eventuele eigen bijdragen, co-assurantie en eigen risico's die u verschuldigd bent.

Volgens de Kaiser Family Foundation bedroegen Medicare-betalingen in 2018 in totaal $ 731 miljard voor diensten aan gedekte individuen. Vijfenvijftig procent daarvan was voor delen A en B, 32 procent voor Medicare Advantage-betalingen en 13 procent voor medicijnen die onder Deel D vallen.

Soorten Medicare-vergoeding

Laten we eens kijken naar de belangrijkste soorten Medicare-aanbieders voor originele Medicare (deel A en B) en hoe de vergoeding werkt.

Deelnemende provider

De meeste providers vallen onder deze categorie. Ze hebben een contract getekend met Medicare om de opdracht te accepteren. Ze gaan ermee akkoord vaste CMS-tarieven voor gedekte services te accepteren. Aanbieders brengen Medicare rechtstreeks in rekening en u hoeft geen claim voor terugbetaling in te dienen.

In zeldzame gevallen kan een provider er niet in slagen of weigeren om een ​​claim in te dienen en kan hij u rechtstreeks factureren voor diensten; Als ze echter cessie accepteren, zijn ze verantwoordelijk voor het indienen van de claim.

Als u heeft geprobeerd de provider ertoe te brengen een claim in te dienen en deze weigert, kunt u het probleem melden door te bellen naar 1-800-MEDICARE of de fraudehotline van de inspecteur-generaal op 800-HHS-TIPS.

Als het u niet is gelukt de provider ertoe te brengen een dossier in te dienen, kunt u ook een verzoek tot terugbetaling indienen bij uw Medicare Administrative Contractor (MAC). We zullen later in detail bespreken.

Opt-out provider

Deze providers accepteren Medicare niet en hebben een contract getekend om te worden uitgesloten. Als u naar een opt-outprovider gaat, moet u voor alle diensten betalen. De tarieven kunnen hoger zijn dan die van Medicare en u kunt geen claim indienen voor deze kosten, tenzij ze deel uitmaken van medische noodhulp. U bent verantwoordelijk voor het rechtstreeks betalen van de provider.

De provider moet u informatie geven over hun kosten. Het is een goed idee om te bevestigen dat een aanbieder Medicare-toewijzing accepteert om hogere of onverwachte kosten te voorkomen. Opt-out providers zijn de kleinste categorie. Een voorbeeld van een opt-out provider is een psychiater, van wie velen Medicare niet accepteren.

Niet-deelnemende aanbieder

Als de provider geen deelnemende provider is, betekent dit dat ze geen toewijzing accepteren. Ze kunnen Medicare-patiënten accepteren, maar ze zijn niet akkoord gegaan met het accepteren van het vastgestelde Medicare-tarief voor services.

Dit kan betekenen dat u voor een dienst tot 15 procent meer moet betalen dan het door Medicare goedgekeurde tarief. Staten kunnen dit tarief beperken tot een toeslag van 5 procent, ook wel een 'beperkende heffing' genoemd. Dit is het maximale bedrag dat aan Medicare-patiënten in rekening kan worden gebracht na de 20 procent medeverzekering.

Niet-deelnemende providers accepteren mogelijk nog steeds sommige betalingen van Medicare voor specifieke services, maar niet alle. Duurzame medische apparatuur (DME) valt echter niet onder de beperkende heffingsregel.

Sommige niet-deelnemende providers zullen Medicare factureren, maar anderen kunnen u vragen om ze rechtstreeks te betalen en uw eigen Medicare-claim in te dienen om te worden terugbetaald.

Speciale omstandigheden

In sommige gevallen kan een aanbieder u vragen om een ​​Advance Beneficiary Notice (ABN) te ondertekenen, een formulier voor afstandsverklaring van aansprakelijkheid waarin wordt uitgelegd waarom een ​​aanbieder van mening is dat een specifieke dienst mogelijk niet door Medicare wordt gedekt. Het formulier moet heel specifiek zijn over waarom de provider van mening is dat een service mogelijk niet wordt gedekt. Het mag geen algemene mededeling zijn.

Door de ABN te ondertekenen, gaat u akkoord met de verwachte kosten en accepteert u de verantwoordelijkheid om voor de service te betalen als Medicare terugbetaling weigert. Stel vragen over de service en vraag uw provider om eerst een claim bij Medicare in te dienen. Als u dit niet opgeeft, wordt u rechtstreeks gefactureerd.

Medicare-vergoeding en deel A

Medicare Deel A omvat:

• ziekenhuis
• gezondheid thuis
• bekwame verpleging

Al uw servicegerelateerde uitgaven worden gedekt door Medicare als het een deelnemende aanbieder is die een Medicare-opdracht accepteert. U bent verantwoordelijk voor uw deel (copay, eigen risico en co-assurantie).

In sommige gevallen moet u mogelijk een claim indienen als de faciliteit de claim niet indient of als u een rekening van een aanbieder ontvangt omdat de aanbieder of leverancier geen contract heeft met Medicare.

U kunt de status van al uw gedekte onkostendeclaraties op twee manieren controleren:

• Via de Medicare Summary Notice die u elke 3 maanden ontvangt
• Door in te loggen op MyMedicare.gov om de status van claims te zien

Medicare-vergoeding en deel B

Medicare Deel B omvat:

• doktersbezoeken
• poliklinische operaties
• voorgeschreven medicijnen gegeven door een zorgverlener
• wat preventieve zorg zoals mammogrammen en colonoscopie
• sommige vaccins

Sommige niet-deelnemende artsen dienen mogelijk geen claim in bij Medicare en kunnen u rechtstreeks factureren voor diensten. Zorg er bij het selecteren van een arts voor dat deze de Medicare-opdracht accepteert. Niet-deelnemende providers kunnen u vragen om vooraf te betalen en een claim in te dienen.

Onthoud dat u geen claim kunt indienen als u een opt-out-arts bezoekt. U bent verantwoordelijk voor de volledige kosten, behalve voor spoedeisende zorg.

Medicare betaalt niet voor diensten buiten de VS, behalve onder speciale voorwaarden, zoals een noodgeval wanneer een Amerikaanse arts of instelling niet in de buurt is. Medicare bepaalt deze gevallen op individuele basis nadat u een claim heeft ingediend.

Medicare betaalt voor diensten aan boord van schepen in medische noodsituaties of verwondingssituaties. U kunt een claim indienen als u deel B heeft, als de arts die u behandelt bevoegd is om in de VS te oefenen en als u te ver weg bent van een Amerikaanse faciliteit op het moment dat de noodsituatie zich voordeed.

Medicare-vergoeding en Medicare Advantage (deel C)

Medicare Advantage of Part C werkt een beetje anders omdat het een particuliere verzekering is. Naast de dekking van deel A en deel B kunt u extra dekking krijgen, zoals tandheelkunde, gezichtsvermogen, geneesmiddelen op recept en meer.

De meeste bedrijven zullen claims indienen voor diensten. Aangezien Medicare Advantage een privéplan is, dient u nooit een aanvraag in voor terugbetaling van Medicare voor een openstaand bedrag. U dient een claim in bij de particuliere verzekeringsmaatschappij om u te vergoeden als u rechtstreeks gefactureerd bent voor gedekte kosten.

Er zijn verschillende opties voor Advantage-plannen, waaronder HMO en PPO. Elk plan heeft in-netwerk en out-of-netwerk providers. Als u een provider buiten het netwerk ziet, moet u, afhankelijk van de omstandigheden, mogelijk een claim indienen om door het plan te worden vergoed. Zorg ervoor dat u het plan over dekkingsregels vraagt ​​wanneer u zich aanmeldt. Als er kosten in rekening zijn gebracht voor een gedekte dienst, kunt u contact opnemen met de verzekeringsmaatschappij om te vragen hoe u een claim kunt indienen.

Medicare-vergoeding en deel D

Medicare Deel D of de dekking van geneesmiddelen op recept wordt verstrekt via particuliere verzekeringsplannen. Elk plan heeft zijn eigen regels over welke medicijnen worden gedekt. Deze regels of lijsten worden een formularium genoemd en wat u betaalt, is gebaseerd op een niveausysteem (generiek, merk, speciale medicijnen, enz.).

De apotheek (detailhandel of postorder) waar u uw recepten invult, zal uw claims voor gedekte medicijnen indienen. U moet de eigen bijdrage en eventuele medeverzekering betalen. Als u zelf een medicijn betaalt, kunt u geen claim indienen bij Medicare. Eventuele claims worden ingediend bij uw verzekeringsmaatschappij.

waarom een ​​claim indienen voor medicijnen

Redenen waarom u mogelijk een claim moet indienen voor medicatie van deel D, zijn onder meer:

• u heeft betaald voor een vaccin dat verzekerd is
• je reisde buiten je plangebied en had geen medicijnen meer en moest ze kopen
• u heeft tijdens uw "observatiestatus" medicatie gekregen op een eerstehulpafdeling, poliklinische operatie of kliniek door een apotheek buiten het netwerk.
• u had geen toegang tot uw medicijnen vanwege een staats- of federale noodsituatie of ramp en moest ze kopen

In sommige gevallen, als het medicijn niet gedekt is of de kosten hoger zijn dan u verwacht, moet u mogelijk de dekking vragen.

Als u voor een medicijn heeft betaald, kunt u om terugbetaling vragen door een aanvraagformulier voor modeldekkingbepaling in te vullen. Als u niet voor de medicatie heeft betaald, kan u of uw arts uw plan vragen om een ​​"dekkingsbepaling" of een uitzondering om de medicatie gedekt te krijgen. U kunt ook schriftelijk beroep aantekenen om de medicatie onder de dekking te krijgen.

Medicare-vergoeding en Medigap

Medicare betaalt 80 procent van uw gedekte uitgaven. Als u originele Medicare heeft, bent u verantwoordelijk voor de resterende 20 procent door eigen risico, eigen bijdragen en medeverzekering te betalen.

Sommige mensen kopen een aanvullende verzekering of Medigap via een particuliere verzekering om een ​​deel van de 20 procent te helpen betalen. Er zijn 10 verschillende abonnementen die verschillende dekkingsopties bieden.

Medigap betaalt alleen voor artikelen die zijn goedgekeurd door Medicare en u kunt Medigap niet kopen als u een Medicare Advantage-plan heeft. Er zijn geen netwerkbeperkingen met Medigap-abonnementen. Als de aanbieder de opdracht accepteert, accepteren ze Medigap.

Als u naar een aanbieder gaat die Medicare-toewijzing accepteert, kan het saldo worden betaald door uw Medigap-plan nadat de claim bij Medicare is ingediend. Vergeet niet om uw Medigap-kaart samen met uw Medicare-kaart aan uw provider te laten zien op het moment van service.

Nadat Medicare zijn deel heeft betaald, wordt het saldo naar het Medigap-plan gestuurd. Het plan betaalt dan een deel of alles, afhankelijk van de voordelen van uw plan. U krijgt ook een toelichting op de voordelen (EOB) waarin staat wat er is betaald en wanneer.

Als u bent gefactureerd of vooraf moet betalen, heeft u een jaar vanaf de datum van de service om een ​​claim voor terugbetaling in te dienen.

Hoe dient u een Medicare-vergoedingsclaim in?

Zoals we eerder vermeldden, komt het zelden voor dat u een claim moet indienen als u originele Medicare (deel A en B) heeft en de serviceprovider een deelnemende provider is.

U kunt eventuele openstaande claims bekijken door uw Medicare Summary Notice te raadplegen (elke 3 maanden verzonden) of door naar MyMedicare.gov te gaan.

hoe u een medicare-claim indient

Het indienen van een claim is een eenvoudig proces. Volg deze stappen:

1. Zodra u de openstaande claims ziet, belt u eerst de serviceprovider om hen te vragen de claim in te dienen. Als ze niet kunnen of willen indienen, kunt u het formulier downloaden en zelf de claim indienen.
2. Ga naar Medicare.gov en download het Patient Request of Medical Payment-formulier CMS-1490-S.
3. Vul het formulier in door de gegeven instructies zorgvuldig te volgen. Leg in detail uit waarom u een claim indient (arts heeft niet ingediend, leverancier heeft u gefactureerd, enz.), En geef de gespecificeerde factuur met de naam en het adres van de provider, diagnose, de datum en locatie van de dienst (ziekenhuis, dokterspraktijk) en beschrijving van de diensten.
4. Geef alle ondersteunende informatie waarvan u denkt dat deze nuttig is voor terugbetaling.
5. Zorg ervoor dat u een kopie maakt en bewaart van alles wat u indient voor uw administratie.
6. Mail het formulier naar uw Medicare-aannemer. U kunt in de aannemerslijst kijken waar u uw claim naartoe kunt sturen. Dit wordt ook per staat vermeld op uw Medicare Summary Notice, of u kunt Medicare bellen op 1-800-633-4227.
7. Als u ten slotte iemand anders moet aanwijzen om de claim in te dienen of voor u met Medicare moet praten, moet u het formulier "Autorisatie om persoonlijke gezondheidsinformatie vrijgeven" invullen.

het komt neer op

Original Medicare betaalt het grootste deel (80 procent) van uw deel A en deel B gedekte uitgaven als u een deelnemende aanbieder bezoekt die een opdracht accepteert. Ze accepteren Medigap ook als u aanvullende dekking heeft. In dat geval hoeft u zelden een verzoek om terugbetaling in te dienen.

U kunt al uw lopende claims volgen door uw Medicare Summary Notice online te bekijken of wanneer deze per post binnenkomt.

U heeft een jaar vanaf de datum van uw service om een ​​claim in te dienen als deze nooit door de provider is ingediend.

In enkele gevallen moet u mogelijk voor uw diensten betalen en een claim indienen voor terugbetaling. Het proces is eenvoudig te volgen en er is hulp beschikbaar. Als u vragen heeft, kunt u I-800-MEDICARE bellen of naar het State Health Insurance Assistance Program (SHIP) gaan.

U dient geen Medicare-claimformulieren in als u MedicareAdvantage-, Medigap- of Medicare Part D-privéplannen heeft. Medigap wordt betaald nadat Medicare de claim heeft afgehandeld.

Voor Medicare Advantage- en Part D-privéplannen hebt u rechtstreeks bij het plan ingediend. Het is een goed idee om het plan te bellen en te vragen hoe u een claim kunt indienen.