Dit zijn vreemde tijden, wanneer we aan verzekeringsmaatschappijen en leveranciers van medische apparatuur moeten denken alsof zij onze doktoren zijn. Nee, natuurlijk niet... Maar ze gedragen zich zo en gebruiken sterke armtactieken in taal als 'voorkeursmerk' om patiënten specifieke producten en behandelingen op te dringen, ondanks het beste advies van artsen.
Zinnen als "therapeutisch equivalent" worden gekletst, ondanks het feit dat in veel gevallen het vervangen van medicijnen en apparaten onze gezondheid in gevaar kan brengen.
Dit is de wereld van niet-medische overstap, waar 'betalers' (zorgverzekeraars) de baas zijn, ondanks dat ze niet noodzakelijkerwijs naar het medische advies van onze zorgprofessionals luisteren.
Het is niets nieuws. Diegenen onder ons die met diabetes leven, hebben jarenlang met deze hindernissen te maken gehad, soms dramatischer op basis van hoeveel een verzekeraar of apotheekverantwoordelijke (PBM) besluit om zich in te graven. Terwijl we schreeuwen: "De voorschrijver heerst!" omdat het aan ons en onze voorschrijvende arts zou moeten zijn, beweren de betalers dat ze dat respecteren, maar gewoon kiezen voor een meest effectief alternatief.
Wat nieuw is, is een eerste studie in zijn soort die in februari werd uitgebracht en die aantoont dat deze praktijk van niet-medische overstap in feite wijdverbreide schade kan toebrengen aan de zorg en kwaliteit van leven van patiënten. Uit dit onderzoek van de Alliance for Patient Access (AfPA) bleek dat van de 800 mensen (27% met diabetes) die eind vorig jaar in een nationale online peiling werden ondervraagd, enkele alarmerende trends lieten zien:
- 73% meldde dat NMS de plannen die ze hadden gemaakt met hun voorschrijvende arts 'verstoorde'
- 86% was het ermee eens dat de verzekeraar de controle “nam” over een besluit dat “rechtmatig toekomt” aan de zorgaanbieder
- Ongeveer 40% zei dat het nieuwe medicijn niet zo effectief was als het origineel
- 60% ondervond een of andere complicatie als gevolg van de gedwongen omschakeling
- 40% die een niet-medische overstap hadden meegemaakt, stopten zelfs helemaal met het innemen van hun medicatie
Dus ja, dit is meer dan een ongemak - het is een aanslag op de kwaliteit van leven, maar ook op economisch gebied.
Uit het onderzoek blijkt ook dat tweederde van de respondenten ook zei dat de gedwongen overstap invloed had op hun productiviteit op het werk, terwijl 40% + zei dat ze niet in staat waren om voor hun kinderen, echtgenoten of een ander familielid te zorgen als dat nodig was vanwege de overstap.
Over het algemeen geeft niet-medische overstap mensen het gevoel: gefrustreerd, verward, hulpeloos en bezorgd over het verlies van toegang tot de medicijnen of benodigdheden die ze nodig hebben en waarover ze besloten hebben, samen met hun voorschrijvers.
Er is nogal wat pleidooi voor deze kwestie, nationaal en specifiek in de diabetesgemeenschap, en we zijn blij te weten dat dit wordt aangepakt op het wetgevende niveau van de staat. Persoonlijk, als iemand die in de loop der jaren zo vaak is getroffen door niet-medische overschakeling, is het een onderwerp waar ik veel om geef en ik ben blij dat het breder wordt aangepakt.
Mijn ervaringen met gedwongen medische schakelingen
Ik heb dit vaak meegemaakt, en het is een probleem waar mijn medische zorgteam en ik altijd gefrustreerd over zijn. Vier voorbeelden komen in me op, uit de afgelopen jaren:
- CGM-type: Eens aan het begin van een jaar bij een nieuwe verzekeringsmaatschappij, probeerde ik een bestelling van een Dexcom CGM-sensor aan te vullen en het bedrijf vertelde me dat ze deze CGM niet zouden goedkeuren omdat ik toevallig een Medtronic-insulinepomp gebruikte - dus dat merk "Zou beter passen" voor mij. (Resultaat: er was serieus aandringen van een verzekeringstoezichthouder voor nodig om duidelijk te maken dat mijn arts en ik wisten wat het beste was, vooral gezien het feit dat ik al jaren op Dexcom zat).
- Lantus aan Tresiba: Toen de nieuwe basale insuline Tresiba uit Novo kwam, bestudeerde ik veel van de gegevens en door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (PRO) waaruit bleek dat het misschien beter voor mij was dan Sanofi's Lantus. In het bijzonder omdat Tresiba 42 uur zou kunnen duren in plaats van de 24 van Lantus, dus het kan zijn dat ik mijn totale basale dosis niet hoef te verdelen over tweemaal daags om het beste effect te zien. Mijn verzekering heeft dit teruggedrongen. Hun argument: dat Lantus 'therapeutisch equivalent' was aan Tresiba, aangezien het beide basale insulines zijn. Dus voordat ze Tresiba zouden verslaan, moest ik bewijzen dat zowel Lantus als zijn concurrent Levemir na elk 30 dagen gebruik niet voor mij werkten. (Resultaat: mijn arts en ik herhaalden dat ik al maanden Lantus slikte en dat al aan deze eis van 'staptherapie' was voldaan - Lantus werkte niet zoals blijkt uit mijn hogere A1C en glycemische variabiliteit, en of mijn verzekeraar Beschreef Lantus als "therapeutisch equivalent" aan Levemir, maar ze konden niet zo goed beweren dat ik nog 30 dagen zou moeten verspillen aan het proberen van die insuline. We 'wonnen' nadat we een beroepbrief naar de verzekeraar hadden gestuurd.)
- Humalog tegen Novolog: Vrijwel dezelfde situatie als hierboven, maar deze keer besloot ik dat het de strijd niet waard was om Humalog te proberen. Ik had Novolog nog nooit eerder geprobeerd, en ondanks rapporten over insulineverschillen en allergieën, was er geen garantie dat ik problemen zou ondervinden. (Resultaat: ik koos ervoor om over te stappen op Novolog-pennen en zag uiteindelijk geen verschil. Bij het bekijken van de uitkeringsverklaring van de verzekeraars kon ik zien dat er nauwelijks een verschil was in het algemene prijskaartje tussen de twee merken - hoewel ik ' zou een verschil van $ 40 in co-pays betalen!)
- Afrezza geïnhaleerde insuline: toen mijn arts en ik later besloten dat insuline voor inhalatie de beste nieuwe behandeling voor mij zou zijn om te proberen, moesten we opnieuw horen over staptherapie, en interessant genoeg was mijn Afrezza, ondanks mijn eerdere gebruik van Humalog en Novolog, nog steeds niet aanvankelijk goedgekeurd. (Resultaat: we schreven een brief waarin we stelden dat we hadden voldaan aan de vereisten voor staptherapie en dat Afrezza medisch noodzakelijk was om mijn ernstige hypo's en glycemische variabiliteit te voorkomen. Het duurde twee rondes van brieven, maar we hadden opnieuw de overhand. Hier is mijn bezwaarbrief ).
Talloze mensen met diabetes en zoveel andere gezondheidsproblemen ervaren elke dag dit soort kortzichtige kostenbesparingen.
Mijn endocrinoloog heeft me verhalen verteld over andere patiënten die simpelweg niet vechten en accepteren wat het favoriete betalersmerk ook is - en maanden later, tijdens een terugkeerbezoek aan het kantoor, leert mijn endo dat ze de nieuwe voorgeschreven medicatie niet hebben gebruikt.
Hij heeft zich vaak hardop afgevraagd: "Waarom zou je de moeite nemen om een medische vergunning te hebben en zelfs recepten te schrijven, als ze 99% van de tijd worden geweigerd en als tweede geraden?"
Ik zou ook beweren dat het crimineel is, in die zin dat het gelijk staat aan het beoefenen van medicijnen zonder vergunning. De personen die deze beslissingen nemen, hebben misschien niet eens een arts achter hun naam. Natuurlijk staat er waarschijnlijk ergens een dokter op het briefpapier, maar het is vaak een verpleegster of zelfs een minder opgeleide verzekeringsmedewerker die verzekeringsclaims goedkeurt of weigert.
Natuurlijk ben ik een patiënt die zich ervan bewust is dat betalers hier kosten voor betalen en dat u niet met 'Nee' hoeft te antwoorden - zelfs als verzekeraars, apotheekvergoedingsmanagers en externe distributeurs proberen te forceren een verandering. Zo moet het niet zijn. Patiënten hebben macht en kunnen terugvechten, soms met een beetje extra inspanning en soms met een uitgebreidere oproep tot dekking.
Ik weet ook dat ik een van de gelukkigen ben die de middelen heeft om te vechten.
Ik heb goede hoop dat nationale en staatsspecifieke belangenbehartiging en lobbyacties de naald kunnen bewegen, maar in de tussentijd blijven degenen onder ons aan de kant van de patiënt en de zorgverlener met deze problemen in de loopgraven.
Ik vind dat zowel patiënten als zorgverleners gealarmeerd moeten zijn, en ik zou iedereen willen aanmoedigen om de # MyMedsMyChoice- en #KeepMyRx-sites te bezoeken voor meer informatie en om actie te ondernemen. Er wordt deze week ook een webinar georganiseerd door de AfPA en de Diabetes Policy Collaborative (DPC) -groep. Dat wordt gehouden op dinsdag 12 maart om 15:00 uur ET - klik hier om u te registreren.
Laten we onze stem verheffen en deel uitmaken van de oplossing!
