Als er een diabetesmedicijn was dat zou kunnen helpen om pieken in de bloedsuikerspiegel te verminderen en tegelijkertijd gewichtsverlies teweeg te brengen en de gezondheid van uw hart en nieren te beschermen, zou u dat dan willen nemen? Vraag nu: wat als dat medicijn niet officieel was goedgekeurd voor diabetes type 1, en uw arts er ook niet zeker van was om een ‘off-label’ recept te schrijven?
Het is geen geheim dat velen in de diabetesgemeenschap medicijnen gebruiken op manieren die niet door de FDA zijn goedgekeurd en afwijken van wat de productetikettering zegt, ook wel bekend als 'off-label gebruik'.
In het bijzonder komt het al lang vrij vaak voor dat mensen met diabetes type 1 medicijnen gebruiken die alleen zijn goedgekeurd en gelabeld voor diabetes type 2. Dit geldt met name voor Metformine, de gebruikelijke T2D-pil die helpt bij het reguleren van bloedsuikers tijdens de maaltijden. Nu is er een groeiende trend in de T1D-gemeenschap om nieuwere klassen van T2D-medicijnen zoals GLP-1's en SGLT2's te gebruiken.
Maar vergeet niet dat patiënten nog steeds een recept nodig hebben om deze medicijnen in handen te krijgen. En artsen zijn begrijpelijkerwijs voorzichtig met het off-label voorschrijven van T2D-medicatie, vanwege de angst voor mogelijke risico's zoals diabetische ketoacidose (DKA) die plotseling kunnen optreden zonder waarschuwing voor hogere bloedsuikerspiegels.
"On-label en off-label zijn betekent echt niet veel voor mensen, zolang de medicatie maar veilig en effectief is zonder een dramatisch risico op ernstige bijwerkingen", zegt Dr. Steve Edelman, een bekende volwassen endocrinoloog bij UC San Diego die zelf ook bij T1D woont. "Type 1-patiënten zoeken gewoon iets om hen te helpen naast alleen insuline, maar de FDA heeft ons dat nog niet gegeven, en er is de laatste tijd meer aarzeling op medisch gebied om deze (T2D-medicijnen) voor te schrijven."
Welke type 2-diabetesmedicijnen worden off-label gebruikt?
Laten we eerst eens kijken over welke medicijnen we het hier hebben.
Metformine
Een van de meest bekende orale T2-diabetesmedicijnen die er zijn, het bestaat nu al meer dan twee decennia en wordt vaak de 'eerste verdedigingslinie' genoemd bij de behandeling van type 2-diabetes. Metformine wordt ook al geruime tijd gebruikt door mensen met T1D. Het zit in een klasse geneesmiddelen die biguaniden worden genoemd, die helpen de bloedsuikers stabiel te houden tijdens de maaltijden door de hoeveelheid glucose die uit voedsel wordt opgenomen te verminderen en de door de lever aangemaakte glucose te beperken.
GLP-1s (glucagon-achtige peptide) receptoren
Deze injecteerbare medicijnen zijn vergelijkbaar met het natuurlijke hormoon incretine, dat in de dunne darm wordt geproduceerd. Het stimuleert de insulinesecretie en stopt de afgifte van glucagon in het lichaam, waardoor de bloedglucosespiegel (BG) wordt verlaagd. Kortwerkende versies van GLP-1-receptoren kunnen effectief zijn bij het verlagen van BG-pieken na de maaltijd, terwijl langerwerkende versies in de loop van de tijd een meer gebalanceerd effect hebben voor zowel postprandiale (na de maaltijd) als nuchtere glucosemetingen.
Medicijnen in deze categorie zijn:
- Byetta / Bydureon (wetenschappelijk Exenatide genoemd)
- Victoza (Liraglutide)
- Lyxumia / Adlyxin (Lixisenatide)
- Tanzeum (of Albiglutide)
- Trulicity (Dulaglutide)
- Ozempic (Semaglutide)
SGLT2s (ook bekend als ‘Pee Drugs’ voor diabetes)
De afgelopen jaren is deze nieuwe klasse van orale diabetesmedicijnen, natriumglucosetransporter (SGLT-2) -remmers genaamd, een veelbesproken onderwerp geweest in de diabeteszorg. In feite werken ze door glucose in de urine te morsen, wat leidt tot minder suiker in de bloedbaan. Het effect is lagere BG's en A1C-waarden. Er is echter enige bezorgdheid over verhoogde UTI's (urineweginfecties).
Door de FDA goedgekeurde medicijnen in deze categorie zijn onder meer:
- Invokana (wetenschappelijke naam Canagliflozine)
- Farxiga (ook bekend als Dapagliflozine); buiten de VS heet het Forxiga met een "O"
- Jardiance (ook bekend als Empagliflozin)
- Steglato (ook bekend als Ertigliflozine), goedgekeurd door de FDA in 2018, samen met twee combo's met Metformine en het diabetesgeneesmiddel Januvia (om het voedselmetabolisme te vertragen en de insulineproductie te verhogen)
SGLT1-2 Combo (nog niet goedgekeurd in de VS)
- Zynquista (wetenschappelijke naam "Sotagliflozine"), een nieuwe dubbele SGLT-1- en SGLT-2-remmer van Sanofi en Lexicon Pharmaceuticals. Dit T2D-medicijn kwam begin 2019 niet door een FDA-adviespanel en werd onlangs opnieuw door de FDA afgewezen vanwege bezorgdheid over mogelijke risico's van verhoogde en plotselinge DKA voor mensen met T1D. Opmerkelijk (en gekmakend), een week na de stemming van het FDA-panel, keurden toezichthouders in Europa de medicatie voor T1D's daar goed.
Als Zynquista binnenkort wordt goedgekeurd voor gebruik met T1D, zou het de allereerste pil of tablet worden die officieel is gelabeld voor T1D naast insuline in de Verenigde Staten. In feite zou dit slechts het tweede glucoseverlagende medicijn ooit worden naast insuline dat beschikbaar zou zijn voor diabetes type 1, nadat Symlin-injecties in 2005 waren goedgekeurd.
Voor meer informatie over het gebruik van een van deze type 2-medicijnen als u diabetes type 1 heeft, zie de geweldige bronnen die door onze vrienden zijn gemaakt op DiaTribe en Buiten Type 1.
Waarom T2D-medicijnen gebruiken voor diabetes type 1?
"Wanneer je een type 1 op deze dingen zet, merken ze het onmiddellijk", zegt Dr. Edelman over het voorschrijven van deze T2D-medicijnen, en SGLT2's in het bijzonder. "Je kunt dit effect niet terugkopen ... ze hebben gewoon het gevoel dat het gemakkelijker is om in de zone te blijven, insulinedosering is vergevingsgezinder, er zijn minder pieken en dalen, en voor type 1'ers met overgewicht is het een extra bonus dat ze kan afvallen. De impact op de bloeddruk is een andere bonus, maar dat is niet zo zichtbaar. Mensen hebben gewoon het gevoel dat hun time-in-range verbetert, en echt, de FDA-mensen begrepen dat gewoon niet. "
Neem een ander voorbeeld: de eenmaal daagse Invokana-pil. Voordat Janssen Pharmaceuticals ervoor koos om te stoppen met het bestuderen van de impact voor T1D specifiek, waren bekende onderzoekers zich verdiept in het idee en zeiden dat er veel was om naar uit te kijken. Dr. Richard Jackson, destijds werkzaam bij het Joslin Diabetes Center, was een van de belangrijkste onderzoekers die deze SGLT2-klasse van geneesmiddelen voor gebruik in T1's hadden onderzocht. Hij herhaalde wat anderen hadden gezegd over het potentieel om postprandiale bloedsuikers glad te strijken en voordelen voor gewichtsverlies te bieden.
Ondertussen verdiepten Dr. Bruce Perkins van het Sanai Health System en een collega van type 1 zich in Toronto ook in dat onderzoeksonderwerp. Hij publiceerde bevindingen van klinische onderzoeken over Invokana die 40 patiënten acht weken lang volgden naast dagelijkse insulinedoses, wat leidde tot een gemiddelde daling van de A1C van 8,0% tot 7,6% en een verlaging van de nuchtere glucosespiegels voor iedereen.
"We testten de effecten op de nieren en hadden (de patiënten) op CGM's om de bloedglucose te evalueren, en het had een prachtig effect op de nieren en op A1C, met stabielere bloedsuikers en afgevallen," vertelde Perkins. Diabetes Mijn"De patiënten hadden minder hypo's, waarschijnlijk omdat ze minder insuline gebruikten, dus deze‘ aanvullende therapie ’lijkt ze allemaal te kunnen helpen. Mijn gevoel van deze proof-of-concept-studie is dat we moeten aandringen op een correcte uitvoering van dit onderzoek en in grotere gerandomiseerde klinische studies. "
De deelnemers aan de studie zeiden zelfs dat ze zich "slanker en gemener" voelden bij het gebruik van de SGLT2-remmer, en dat ze zich 's nachts minder zorgen maakten over de gevaren van insulinedosering, meldde Dr. Perkins.
Met al deze voordelen (en anderen die door de D-gemeenschap zijn gerapporteerd over het gebruik van deze met T2D gelabelde medicijnen in de praktijk), waarom zou er weerstand moeten zijn om deze in handen te krijgen van meer type 1-patiënten?
Goede vraag, vooral omdat medische experts - en ook verzekeraars - in opkomst zijn meer aarzelt over het voorschrijven van deze medicijnen voor type 1s, in plaats van minder.
Artsen voorzichtiger bij off-label voorschrijven
In mei 2015 heeft de FDA een waarschuwing afgegeven over het risico van het ontwikkelen van DKA met SGLT2-remmers. En in december van dat jaar heeft het bureau zijn etikettering voor deze klasse geneesmiddelen bijgewerkt met waarschuwingen over DKA, zelfs bij bijna normale bloedglucosespiegels. Ook al is het de bekende definitie van DKA, de uitdrukking 'zuur in het bloed' klinkt zeker eng.
De FDA heeft ook gewaarschuwd voor meer urineweginfecties, een verhoogd risico op voet- en beenamputaties voor bepaalde T2-geneesmiddelen en het zeldzame vleesetende genitaliëneffect waartoe sommige T2-specifieke medicijnen kunnen leiden.Serieus, yikes!)
Geen wonder dat sommige artsen (en patiënten) een stap terug hebben gedaan van off-label gebruik van T2-medicijnen, zelfs degenen die het meest op de hoogte zijn van de D-gemeenschap en zelf met diabetes leven.
"Ik denk dat het artsen wat voorzichtigheid betracht, zelfs bij mij", zegt Edelman. 'Ik ben voorzichtiger aan wie ik het voorschrijf. Als ik een patiënt heb met een hogere A1C van meer dan 9% en ik ben er niet 100% van overtuigd dat ze hun insulinedosering volgen of mogelijk te weinig insuline hebben, dan zou dat een hoger risico voor DKA zijn. En dat kan ernstig zijn. Het is op zijn minst een kostbare bijwerking waarbij u een paar dagen op de IC kunt belanden. Dus ik denk dat het DKA-risico het voorschrijven een beetje heeft vertraagd. "
Maar er zijn nog steeds veel zorgverleners die niet bang zijn om T2-medicijnen off-label voor te schrijven aan T1-patiënten, waarbij ze uiteraard voorzichtig zijn en ervoor zorgen dat patiënten goed geïnformeerd zijn over de risico's.
"Veel medicijnen die zijn geïndiceerd voor patiënten met T2 kunnen ook gunstig zijn voor patiënten met T1, maar er kunnen enkele inherente risico's aan verbonden zijn", zegt Gary Scheiner, Certified Diabetes Educator en langdurig T1, Gary Scheiner in Pennsylvania. "Ik ben van mening dat PWD's het recht hebben om deze medicijnen te gebruiken en ervan te profiteren, maar ze moeten zichzelf leren over het juiste gebruik en de aanbevelingen van hun voorschrijvende arts zorgvuldig opvolgen. Vanuit het standpunt van een zorgverlener stoort het me echt als een professional een patiënt de toegang ontzegt tot iets dat hem zou kunnen helpen vanwege ‘juridische redenen’ ... Voor mij is dat gewoon dat zij hun eigen belangen boven die van hun patiënten stellen. "
Scheiner zegt dat als een zorgverlener een paar minuten de tijd neemt om de risico's / voordelen aan zijn patiënt uit te leggen, en die persoon bereid is de verantwoordelijkheid op zich te nemen, er geen reden is om die patiënt de toegang te ontzeggen. Hij merkt natuurlijk op dat dit veel verder gaat dan alleen T2D-medicijnen voor type 1s, en zich uitstrekt tot insulineformuleringen in pompen, CGM-gebruik bij jonge kinderen en zelfs doe-het-zelf-gesloten-lussystemen.
"Persoonlijk heb ik het geluk een endocrinoloog te hebben die ruimdenkend is en mijn interesses respecteert", zegt hij. “Ik heb de kans om zowat alles te proberen - wat ik deels voor mijn eigen voordeel doe, en deels om persoonlijk perspectief met mijn patiënten te kunnen delen. Zoals ik mijn patiënten vertel: als uw zorgverlener niet aan uw behoeften voldoet, zoek dan een andere. Uw gezondheid is te belangrijk om aan iemand over te laten die zijn eigen belangen boven die van u stelt. "
In New Mexico zegt CDE Virginia Valentine van de Clinica Esperanza dat ze al lang geleden CDE heeft gezien dat ze ook veel patiënten ziet - vooral die in meer landelijke en ondervertegenwoordigde gemeenschappen - die T2-medicatie off-label gebruiken voor T1D. De extra bescherming van de nieren en cardiovasculaire gezondheid is gewoon te positief om te negeren, in combinatie met betere bloedsuikers tijdens de maaltijd. "Voor het kleine risico dat er mogelijk een verhoogd potentieel van DKA is, kunnen mensen met diabetes dat aan", zegt ze.
Edelman is het daarmee eens en zegt dat hij veel T1-patiënten heeft die echt dol zijn op deze GLP1- of SGLT-remmers.
"Als doktoren veel type 1's zien en zoveel mensen gebruiken het, dan zullen ze het voorschrijven, geen probleem. Ik zou zeggen dat hoewel er tegenwoordig meer voorzichtigheid is vanwege het hele DKA-probleem, de risicobeperking bestaat ... het komt echt neer op onderwijs. "
Specifiek zegt Edelman om het volgende in gedachten te houden:
- PWD's die een strikt ketogeen dieet volgen, zouden deze medicijnen misschien niet moeten gebruiken, omdat het op een andere manier tot DKA kan leiden dan hoge bloedsuikers en niet zo opvallend is.
- Bij DKA moet u naast koolhydraten ook insuline en vocht opnemen.Wanneer een PWD DKA ingaat, breken de hersenen nu vet af voor energie omdat er niet genoeg insuline in het lichaam is. Op het moment dat u insuline en koolhydraten inneemt, worden de hersenen uitgeschakeld om ketonen te gebruiken en wordt de ketoacidose binnen enkele minuten of hooguit uren uitgeschakeld. Dat betekent dat u de dure ER-bezoeken die kunnen voortvloeien uit DKA, kunnen vermijden.
- Hij is het niet eens met waarschuwingen die zeggen dat PWD's die veel sporten of alcohol drinken, deze T2D-medicijnen niet zouden moeten nemen.
Hij herhaalt dat het neerkomt op een niveau van bewustzijn. "Onderwijs is nodig voor iedereen, of je nu SGLT-remmers gebruikt of niet. DKA kan ernstig zijn, en insulinepompen kunnen uitgaan of mensen die MDI gebruiken, kunnen achterlopen op injecties en hieraan beginnen. Er is veel onderwijs nodig. "
Verzekeraars beperken de dekking van off-label diabetesmedicijnen
Zelfs als een zorgverlener ruimdenkend is en bereid is om off-label voor te schrijven, betekent dat niet noodzakelijk dat een verzekeraar (ook bekend als betaler) bereid is dat item te dekken.
Hoewel Medicare zijn regels heeft gewijzigd om een bredere dekking van off-label drugsgebruik voor met name kanker mogelijk te maken, is dat niet de norm voor particuliere commerciële verzekeraars. Ze ontkennen vaak de dekking voor deze off-label toepassingen die niet door de FDA zijn goedgekeurd - omdat ze niet dezelfde klinische onderzoeken achter de rug hebben die de federale instantie kan citeren in het goedkeuringsproces voor geneesmiddelen. De FDA beschouwt deze als een onbewezen - en daarom onveilig - gebruik van een bepaald product, en de verzekeraars zijn daar niet mee aan boord als ze al goedgekeurde producten op hun formulieren hebben staan.
"Met al deze combinaties nu voor type 2-medicijnen, kunnen bedrijven gewoon geen grote onderzoeken doen en die formele indicatie van de FDA net zo gemakkelijk krijgen", zegt Edelman. En dat leidt ertoe dat betalers geen feitelijke klinische onderzoeksgegevens hebben om op te vertrouwen in hun dekkingsplannen. Dat is jammer, als er duidelijke voordelen zijn die volgens velen opwegen tegen de risico's.
Maar een regelrecht gebrek aan onderzoeksgegevens is blijkbaar niet de enige belemmering voor goedkeuring door de FDA; toezichthouders missen soms een goed begrip van de dagelijkse strijd van diabeteszorg. Edelman zegt dat hij dat begin 2019 zag, toen het adviespanel van de FDA Zynquista overwoog als een eerste in zijn soort SGLT1-2-combinatiemedicijn voor T1D.
"Ze bleven maar zeggen: 'Oh wauw, een groter risico voor DKA en niet veel daling van A1C', en ze begrepen gewoon niet dat het nog steeds significant is om een daling van 0,4 te zien als je begint met bijvoorbeeld 7,7%. , vooral als u minder hoogte- en dieptepunten ziet. De time-in-range is wat mensen dagelijks voelen, ”zegt hij.
Maar zelfs als verzekeraars of artsen NEE zeggen, weerhoudt dat PWD's er niet van om te gebruiken wat het beste werkt voor hun leven en gezondheid.
Diabetespiepgeluiden delen off-label drugssucces
We vroegen, jij antwoordde. Hier is een greep uit de reacties van mensen met diabetes type 1 op onze online vragen over off-label gebruik van geneesmiddelen:
“Victoza hielp mt A1C te verlagen en mijn insulineresistentie te beheersen. Het wordt niet gedekt door mijn verzekering omdat ik een T1 ben, dus ik koop het over de grens.”- @theamazingcandie
“Metformine veranderde het spel voor mij. Ik weet niet waarom ze dat niet voorschrijven aan andere diabetici. Ik ga naar Joslin, dus gelukkig staat mijn arts op het snijvlak van onderzoek. Hij was degene die het voorstelde en het voorschreef. Mijn verzekeringsmaatschappij gaf me geen problemen (en de Rx was erg goedkoop zonder verzekering voor ongeveer $ 20 / maand, wat minder is dan de meeste van mijn copays). Ik gebruik het pas een paar maanden en ben gewaarschuwd dat de efficiëntie na verloop van tijd afneemt. Ik denk dat ze het moeten voorschrijven voor periodes met pauzes wanneer de efficiëntie afneemt.”- Jonathan Macedo, T1 in Boston, MA
“Ik heb Victoza 4 maanden gebruikt en ben net overgestapt op Ozempic vanwege een verzekeringswijziging. Ja, ik had problemen om mijn Ozempic gedekt te krijgen op de nieuwe verzekering omdat mijn A1C lager is dan 7% en dat was de enige factor die ze besloten me te weigeren - waarvan ik dacht dat het krankzinnig was. Omdat ik al op Victoza had gezeten en mijn A1C daardoor uitviel. Mijn dokter was 100% aan boord en ik wilde ze proberen, en ik had haar de mogelijkheid ter sprake gebracht, niet andersom. Maar ze hielp me te vechten met de verzekeringsmaatschappij en zorgde ervoor dat het verzekerd was! Ik ben zoooo blij met hoe GLP-1-medicijnen me hebben geholpen met mijn bloedsuikerspiegel en problemen met insulineresistentie.”- @jenhasdiabetes
“Ik gebruik Metformine omdat ik een toenemende insulineresistentie heb ontwikkeld naarmate ik ouder ben. Het heeft mijn insulinedoses weer normaal gemaakt voor mijn gewicht, en mijn arts stelde ook voor dat ik een SGLT2-remmer zou proberen ... maar een van de bijwerkingen kan normoglycemische DKA zijn, en ik besloot het niet te riskeren. Blijkbaar heeft Medicare ook geen bezwaar tegen off-label gebruik van metformine. Het is logisch dat een T1 insulineresistentie kan ontwikkelen, het kenmerk van T2D omdat het verschillende ziekten zijn en de ene je niet tegen de andere beschermt. Ik weet dat de meeste insulineresistente T1's bezwaar hebben tegen het idee dat ze misschien ook T2 hebben, maar het netto-effect op insulineresistentie is hetzelfde en moet op de juiste manier worden behandeld.”- @natalie_ducks
Wat u moet weten: mogelijke risico's voor het off-labelgebruik van T2D-geneesmiddelen
Zoals altijd moeten de belangrijkste boodschappen voor elke nieuwe diabetesbehandelingsroutine worden voorbereid, voorzorgsmaatregelen nemen en in gedachten houden dat niet iedereen op dezelfde manier reageert op dezelfde medicatie (d.w.z. uw diabetes kan variëren). Van de endo's en docenten die we hebben gevraagd naar het gebruik van T2D-medicijnen voor T1D, is dit de algemene consensus over advies dat ze bieden:
- Begrijp natuurlijk de risico's voordat u met een nieuw medicijn begint en besef dat er bijwerkingen kunnen zijn. Stop de medicatie als u zich zorgen maakt.
- Pas op voor DKA-risico: voor degenen die SGLT2-remmers zoals Invokana, Farxiga of Jardiance gebruiken, wees voorzichtig bij het gebruik van deze medicijnen als u verkouden bent of een andere ziekte heeft. Of zelfs in het algemeen als u zich misselijk voelt. Dat is een veelbetekenend teken van hoge ketonwaarden die kunnen leiden tot DKA, zelfs als u nog steeds normale bloedsuikerspiegels ziet. Houd ketonenstrips bij de hand (en deze hebben geen recept nodig, dus ze zijn vrij verkrijgbaar bij lokale apotheken).
- Als u ziek wordt: koorts, verkoudheid, loopneus, misselijkheid, enz., Stop dan met het innemen van de medicatie en meet de ketonen in de urine om de 6 tot 8 uur.
- Als u urineketonen heeft die meer dan spoorpositief zijn, neem dan onmiddellijk contact op met uw zorgverlener.
- Start de T2-medicatie pas opnieuw als u weer beter bent, de ketonen verdwenen zijn en u de kans heeft gehad om verbinding te maken met uw arts. U moet extra insuline toedienen, en dat is over het algemeen de manier waarop u ziek bent met insulineafhankelijke diabetes.
- Als u twijfels of vragen heeft, neem dan onmiddellijk contact op met uw arts. Mogelijk wordt u geadviseerd om met de medicatie te stoppen, veel te drinken en regelmatig insuline toe te dienen.
Met alles wat met diabetes te maken heeft, is er een risico - zo leven we allemaal, dag in dag uit. Maar het is duidelijk dat het off-label gebruiken van T2D-medicijnen aanzienlijke gezondheidsvoordelen heeft opgeleverd voor veel mensen met diabetes type 1. Als u geïnteresseerd bent om dit te proberen, zoek dan een bereidwillige zorgverlener om uw partner te zijn met vallen en opstaan.
